Dokters moeten anders nadenken over het begrip ‘kennis’ om de pathologische idealisering van ‘kennen’ ten opzichte van ‘handelen’ te doorbreken, en de relatie tussen wetenschap en praktijk gezonder te maken. Dat was de slotzin van het betoog van Klasien Horstman tijdens de tweede NTvG Dag in de Rode Hoed in Amsterdam. Haar NTvG Lezing met de titel ‘Wetenschap en praktijk: de pathologie van een relatie’ (pdf ) ging over utopische kennisidealen, de verwetenschappelijking van de geneeskunde en de ideologisering van evidencebased geneeskunde. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde zocht haar een paar dagen na de lezing op in Maastricht.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:C1148   //  Lucas Mevius en Karen van Weelden
Gepubliceerd op: 28-11-2011 (in print verschenen in week 48 2011)

Kloof

Klasien Horstman is sinds 2009 als hoogleraar Filosofie van de Publieke Gezondheidszorg verbonden aan de Universiteit Maastricht. In die functie richt zij zich als filosoof en socioloog op de relatie tussen wetenschap, techniek, politiek en maatschappij. Over de vraag waar haar interesse voor de kloof tussen wetenschap en praktijk vandaan komt, moet zij lang nadenken. Uiteindelijk vertelt ze dat het te maken heeft met de huidige problemen in de gezondheidszorg. ‘De wetenschap heeft te weinig zicht op wat er in de wereld gebeurt. Daarom doen veel studieresultaten uiteindelijk niet wat we verwacht hadden. Dat is een simpel probleem, maar ook een heel groot probleem. Dokters bedenken geweldige preventiemaatregelen tegen roken en overgewicht, maar mensen kunnen er kennelijk niet zoveel mee. Het feit dat artsen en wetenschappers dat niet begrijpen intrigeert me. Dat vind ik zorgelijk.’

De utopie van bewijs

Dit onbegrip vindt Horstman maar niks. ‘Ik heb een hekel aan arrogantie van experts. Zij bedenken iets en verwachten dat burgers het opvolgen. Het gebrek aan zelfreflectie onder wetenschappers is hier het echte probleem.’ Zij nuanceert: ‘Ik ben overigens erg vóór wetenschap, ik geloof in het idee dat je moet leren. Maar ik zie dat sommige wetenschappers niet bereid zijn om te leren. Dat stoort me. Wetenschappers moeten openstaan voor de praktijk. Doet de praktijk niet wat jij wilt? Dan heb je iets niet goed gedaan.’

Horstman meent dat wetenschappers te veel op zichzelf gericht zijn. ‘Er is een heilig geloof in eigen kunnen, maar buiten de wereld van wetenschap spelen nog veel meer zaken die belangrijk zijn om in te zien.’ Zij ziet in de huidige wetenschap een gebrek aan zelfkritiek. ‘Het is misschien een rare associatie maar in de Marxistische filosofie bestaan vergelijkbare logica of waarheidsconcepties: “Wij zullen de arbeiders bevrijden en wij bepalen of ze bevrijd zijn of niet”. Dat is geen wetenschappelijke houding. Wetenschappers moeten een open agenda hebben en de realiteit niet uit het oog verliezen.’

Evidencebased

Volgens Horstman is evidencebased in de geneeskunde het synoniem voor ‘ware kennis’ geworden. ‘Het is een toverformule geworden. Maar we vergeten basale lessen uit de wetenschapsfilosofie, namelijk dat feiten alleen in de context van een paradigma bestaan. Cijfers en correlaties spreken dus nooit voor zichzelf.’ Het zou wat haar betreft beter zijn als wetenschappers en dokters meer scholing krijgen in wetenschapsfilosofie en geschiedenis. ‘Je wordt dan minder naïef en gaat kritischer nadenken over de betekenis van “bewijs”.

Nadenken over de kwaliteit van eigen werk is heel belangrijk, maar de kwaliteit van medisch handelen wordt door meer bepaald dan alleen door statistisch bewijs van de effectiviteit van een interventie. Dokters hebben te maken met patiënten die in een bepaalde context leven of een bepaalde vraag hebben. En soms moet je tot een ander oordeel komen dan het protocol voorschrijft.’

Checklist

Niet alleen burgers of patiënten nemen niet alles klakkeloos over. Ook artsen doen niet direct alles wat de wetenschap hen opdraagt. Horstman refereert aan de SURPASS-checklist: ‘2 jaar na het onderzoek – met als resultaat: gebruik van de checklist halveert de sterfte rond operaties – gebruiken nog niet alle ziekenhuizen de lijst op de operatiekamer. Dan kun je als onderzoeker gefrustreerd raken maar artsen en ziekenhuizen hebben wellicht zo hun redenen om de checklist niet te gebruiken. Die redenen moet je onderzoeken, alleen veroordelen helpt niet.’

Horstman vindt het feit dat mensen niet direct staan te juichen na de eerste onderzoeksresultaten zelfs heel erg goed. ‘Een nieuwe vinding moet eerst zijn waarde bewijzen in de praktijk. We kunnen niet verwachten dat mensen stante pede alles invoeren. Dat het werkt is misschien wel bewezen, maar dat was in een testsituatie. Veel zaken werken júist goed in trials en pilots omdat alles er op gericht is die te laten slagen. Iedereen werkt mee en loopt een stapje harder.

We moeten beseffen dat er in de praktijk nog een heleboel andere dingen spelen en dat vertraging ook voordelen heeft: onderzoekers moeten namelijk meer overtuigingswerk verrichten, de boer op! Het idee dat iets gepubliceerd is en dat mensen het wel lezen is naïef. De wereld is vol van publicaties en iedereen is druk. Misschien is het niet rationeel om onderzoeksresultaten te negeren, maar het zou ook niet rationeel zijn als mensen andere zaken meteen opzij zetten. Als jij vindt dat chirurgen een checklist moeten gebruiken dan moet je samenwerken, leuren, er energie insteken. Ze gaan het niet vanzelf doen, zo werkt de wereld niet.’

Kennis moet reizen

Ook binnen de ontwikkelingshulp ziet Horstman uitingen van een kloof tussen wetenschap en praktijk. ‘Sinds 1945 hebben we veel geïnvesteerd in ontwikkelingshulp en volgens velen heeft het te weinig opgeleverd. Dat komt niet omdat mensen in derdewereldlanden dom of ondankbaar zijn, maar omdat wij het niet goed hebben aangepakt. Als je iets met of voor een ander wilt doen, moet je die ander eerst mede-eigenaar maken van het probleem, en ook laten nadenken over een oplossing.

Als je denkt dat alleen jij het probleem kan definiëren, heb je het mis. Kennis is namelijk niet statisch, kennis reist. Kennis móet reizen. Van de westerse naar de niet-westerse wereld en van het laboratorium naar de kliniek, maar ook andersom! Tijdens die reis verandert kennis van karakter en doet het nuttige ervaringen op. Uiteindelijk passen wetenschappelijke kennis en alledaagse praktische en professionele kennis zich aan elkaar aan, maar dat impliceert dat de wetenschappelijke kennis anders wordt gebruikt dan de bedoeling was.

In Ghana en Tanzania wordt echoscopie bijvoorbeeld – nogal onverwacht – ook gebruikt om na de geboorte placentaweefsel te onderzoeken en om bewijzen van vruchtbaarheid te geven aan vrouwen, die ze in hun gemeenschap kunnen tonen.’ Door anders na te denken over kennis en verandering kunnen wetenschappers de interactie tussen wetenschap en praktijk verbeteren. ‘Onderzoekers moeten meer weten van theorieën over bijvoorbeeld verandering. Zij zien graag dat hun wetenschappelijke bevinding leidt tot verandering. Maar wat is veranderen en wat betekent dat voor een individu? Daar moeten ze zich bewust van zijn voor er überhaupt iets of iemand kan veranderen.’

De ander

‘Vandaag de dag wil iedereen dat de ander op hem of haar lijkt, dat is lekker makkelijk. Net zoals in het Marxisme: alle neuzen dezelfde kant op. Daar kan ik niet zo goed tegen, dat soort utopische idealen. Wij moeten inzien en erkennen dat een ander anders is en dat die ander ertoe doet. Ik denk dat geneeskundestudenten hier veel meer mee geconfronteerd moeten worden in hun opleiding, ze moeten filosofischer geschoold worden.

Variatie tussen mensen, tussen hun lichamen, maakt het leuk. Daar moet je lol in hebben. Als je verschillen wegwuift verklein je leermogelijkheden. Zonder verschillen is er namelijk geen competitie en daar gedijt de wetenschap juist zo goed bij. En dat is nu net niet wat evidencebased geneeskunde nastreeft.

Zij heeft “universeel” als ideaal. Universele contextloze kennis is een eindresultaat van een zeer langdurig globaal gebruik van kennis en dat komt in de menswetenschappen zoals de geneeskunde moeilijk tot stand. De bruikbaarheid van kennis hangt af van de context waarin het geproduceerd is. Dát te erkennen is mijns inziens cruciaal voor een wetenschapper.’

Hightech

Bij het thema ‘de ander’ en de kloof tussen wetenschap en praktijk komt Horstmans achtergrond bij de Technische Universiteit Eindhoven grappig genoeg aan de orde. Volgens haar is het namelijk begrijpelijk dat dit aspect in de geneeskunde een minder grote rol speelt dan in de hightech wetenschappen. ‘Technische wetenschappers stuitten bijvoorbeeld eind jaren 60 onverwacht op publiek protest toen zij kernenergie – toen gezien als dé oplossing voor het energieprobleem – aan de man probeerden te brengen. Burgers wezen het idee af vanwege de risico’s rond kernafval en maatschappelijk protest leidde tot een veel kleinere rol voor kernenergie dan was voorzien.

De geneeskunde komt echter oorspronkelijk uit de praktijk en heeft altijd wel een band met de maatschappij gehad. De interactie tussen dokter en patiënt was makkelijker vorm te geven omdat ze eenzelfde leefwereld deelden. Ze gingen bijvoorbeeld naar dezelfde kerk. Tegenwoordig is dat niet meer zo vanzelfsprekend.

De maatschappij is pluriformer geworden en dokters moeten veel tijd investeren om patiënten überhaupt te leren kennen. Het paternalistische is er af en de samenleving is veel onvoorspelbaarder en onzekerder geworden. En dat zie je ook in de politiek: Joop den Uyl kende zijn kiezers nog wel, maar nu gaan de stemmen de ene dag naar Job Cohen en de andere dag naar Geert Wilders. We moeten veel meer energie steken in het leren kennen van de ander, ons in hen verdiepen.’

Het komt goed

Gelukkig is er hoop en komt het wel goed volgens Horstman. ‘De praktijk laat zich uiteindelijk nooit disciplineren en er gaan al stemmen op in de gezondheidszorg om van evidencebased naar ‘practice based’ of ‘value based’ werken te gaan. We moeten wel oppassen dat ook dat niet weer een modeterm wordt. Daarom moet de vraag ‘wat is goede kennis?’ meer verhelderd worden. En daar kan de filosofie bij helpen.’

Medische wetenschappers moeten zich wat Horstman betreft beter verdiepen in de mensen om wie hun onderzoek gaat. ‘Ik ben een enorme voorstander van etnografisch en antropologisch onderzoek. Er in duiken, meelopen, kijken! Die leerzame laag missen we nu. Dokters moeten minder denken in interventies, meer in termen van dialogen en de context niet vergeten. Ze moeten uitzoeken hoe mensen in elkaar steken. Met die kennis hebben allerlei preventieve initiatieven een veel grotere kans van slagen.’

De boodschap die ze mee wil geven sluit hierbij aan: ‘Dokters en wetenschappers moeten hun wetenschappelijke kennis verdiepen door de context erbij te betrekken. Ze moeten een publiek debat aangaan over kennisclaims zonder te willen domineren. Het is een oefening in bescheidenheid, want in een dialoog kun je niet om de ander heen. Ga het debat aan, erken de verschillen en durf je zegje te doen, ook al weet je niet zeker wat de uitkomst wordt. Het gaat om gelijk krijgen en niet om gelijk hebben. Ook in de wetenschap.’

De volledige tekst van de NTvG Lezing van Klasien Horstman vindt u HIER .