De Volkskrant, 10/07/2010  |  De publieke gezondheidszorg is het domein van de professionals geworden. Zij pretenderen te weten wat goed en slecht is voor de mens....
 
De publieke gezondheidszorg luidt de noodklok. Hoewel ze op veel historische successen kan bogen – bestrijding van epidemieën, bescherming tegen gevaarlijke stoffen en hygiëne – en een belangrijke bijdrage heeft geleverd aan de toename van de levensverwachting, verkeert ze nu in crisis. De ambities van de publieke gezondheidzorg zijn verschoven van ziektepreventie naar gezondheidsbevordering. Maar hoewel burgers gezondheid erg belangrijk vinden, nemen ze de gezondheidsadviezen van de experts over een gezonde leefstijl maar matig ter harte.
 
Nederland beweegt nog niet zo hard, campagnes als 6x sterker tegen kanker worden door patiënten van snerend commentaar voorzien, de afname van het roken stagneert, en zelfs de trouwe opkomst bij vaccinatiecampagnes slinkt. Er gaapt een grote kloof tussen de gezondheidsidealen van de publieke gezondheidszorg en alledaagse praktijken van gezond leven. Hoewel de idealen van gezond leven veel beter passen bij de cultuur en leefstijl van hoger opgeleiden dan bij die van lager opgeleiden en er dus sprake is van een eliteprobleem, is het probleem niet tot opleidingsachterstand te reduceren. Het waren immers ook hoogopgeleide ouders die kanttekeningen plaatsten bij de HPV-vaccinatie voor meisjes. Wat is er aan de hand in de publieke gezondheidszorg?
 
Riskant gedrag
De publieke gezondheidzorg diagnosticeert het probleem van de gebrekkige ontvangst van haar gezondheidadviezen primair als een technisch probleem – ‘de interventies werken niet’ – en zoekt de oplossing vooral in ‘meer kennis over riskant gedrag’, zodat burgers beter gestuurd kunnen worden naar gezond gedrag. In het verlengde van deze diagnose investeert men in effectiviteitsonderzoek, in nationale databanken van gedragsinterventies en in academisering van professionals.
 
Hoe meer onderzoek, hoe effectiever de sturing van gedrag, zo luidt het adagium. Dus volgen onderzoekers op grote schaal kinderen om risicokinderen te identificeren, ontwikkelen ze vragenlijsten om werknemers met een verhoogd risico op uitgeblustheid op te sporen en communicatiemethoden om burgers te overtuigen van griepvaccinatie. Sommigen pleiten voor een moralistische aanpak: schuld en boete preken, en sancties op ongezond gedrag. Ook deze maatregelen worden dan echter gelegitimeerd in termen van kennis over hun effectiviteit.
 
Kortom, huidige publieke gezondheidszorgpraktijken worden gekenmerkt door een technocratische, rationalistische stijl. Mensen worden impliciet beschouwd als objecten die door een druk op de goede knoppen wel het gewenste gedrag gaan vertonen. Zij zijn geen eigenaar van veranderingen in hun leven, maar dienen te ‘worden veranderd’.
 
Op deze technocratische aanpak valt wel iets af te dingen. Professionals ervaren dagelijks dat, hoewel er meer kennis en informatie over gezondheidsrisico’s beschikbaar is dan ooit tevoren, burgers niet eenvoudig met ‘evidence based beleid’ en ‘evidence based professioneel werk’ in de richting van gezond gedrag gestuurd kunnen worden. Deze professionals pleiten voor een andere benadering: ‘bottum-up werken’ en ‘dialoog met burgers’. Ze kunnen zich echter maar moeilijk ontworstelen aan de taal van sturing. De legitimatie van een eventuele dialoog met burgers schuilt tenslotte in de reductie van riskant gedrag, want anders wordt de dialoog als weggegooid geld beschouwd.
 
Het is opmerkelijk dat in laboratoriumwetenschappen als genomics en nanotechnologie het besef groeit dat technische kennis over ‘of het werkt’ niet voldoende is om deze kennis succesvol in de praktijk te laten landen en dat interactie met de maatschappij over de betekenis van risico’s cruciaal is. De publieke gezondheidszorg, die zich van origine in het hart van de maatschappij bevindt, keert zich echter met haar focus op ‘sturing door technische kennis’ steeds meer van die maatschappij af. Ze probeert processen van betekenisgeving te domineren met feiten. De publieke gezondheidzorg lijdt dan ook niet aan een tekort aan kennis, maar aan een tekort aan democratie.
 
De uitkristallisering van deze technocratische stijl in de publieke gezondheidszorg is – paradoxaal genoeg – een onbedoeld resultaat van processen van democratisering. In de eerste helft van de 20ste eeuw werden relaties tussen politiek, professionals en burgers gekarakteriseerd in termen van vertrouwen. Professionals werden vertrouwd omdat ze een opleiding en ervaring hadden en daar wijsheid en gezag aan ontleenden. Ze werden door de overheid redelijk met rust gelaten, en burgers keken tegen hen op. ‘Vertrouwen in professionals’ – bijvoorbeeld door het volgen van hygiënische voorschriften – was voor de lagere klasse een kans op sociale stijging, en professionals hoefden niet te bewijzen dat ze over goede inzichten beschikten en goede adviezen gaven, want dat was voorondersteld.
 
In de laatste decennia van de 20ste eeuw maakt deze stijl plaats voor een rationalistische stijl: relaties tussen politiek, professionals en experts en burgers worden nu meer en meer gemodelleerd in termen van sturing en controle. Democratisering, toenemend pluralisme en groeiende mondigheid van burgers leiden tot grotere publieke verantwoordingsdruk over beleid. Steeds vaker wordt de vraag gesteld of beleidsvoornemens en beleidsuitvoering wel deugen, en of de schaarse middelen wel goed besteed worden: er ontstaat een groeiende behoefte aan sturing en controle, een quest for accountability.
 
Om die belofte van sturing waar te maken, doet de politiek echter geen beroep op een collectieve moraal, want die is immers aan het verdwijnen, maar op sociale wetenschappen. Wetenschappelijke expertise gaat als scheidsrechter fungeren in de pluralistische politieke arena, omdat wetenschappelijke kennis wordt geassocieerd met objectiviteit en vertrouwen. Hoe pluriformer de samenleving, hoe meer het beleid wetenschappelijk moet worden onderbouwd en geëvalueerd. Sociale wetenschappen krijgen een technische rol in moderne democratieën en raken meer en meer verweven met de statelijke bureaucratische machinerie, en dat geldt zeker voor gezondheidswetenschappen.
 
Statusverschil
Deze processen van rationalisering hebben paradoxale gevolgen. Aanvankelijk leidt dit tot meer gezag van epidemiologen en gezondheidswetenschappers. Ze ontwikkelen macht om te bepalen wat relevante risico’s zijn, en het statusverschil tussen experts en leken groeit. In tweede instantie is er echter sprake van afnemend gezag van en vertrouwen in experts. De toenemende verantwoordingdruk in het publieke domein leidt ertoe dat ook onderzoekers en professionals steeds meer publiekelijk moeten bewijzen dat ze goed werk doen.
 
Met de opkomst van de audit-maatschappij raken publieke gezondheidspraktijken bekneld tussen prestatie-indicatoren en kritische burgers, tussen gemiddelde en maatwerk, en het gezag van onderzoekers en professionals neemt af.
 
Rationalisering van de politiek resulteert dus – onbedoeld – in democratisering van expertise. Burgers betwisten zowel de feiten als de normen van de publieke gezondheidszorg: ze betwisten dat vaccineren veilig is, zijn niet onder de indruk van de hausse aan risicofactoren die op hun wordt afgevuurd, en ervaren overgewicht niet als het belangrijkste in het leven. In deze context moet de publieke gezondheidszorg zich niet primair afvragen hoe ze mensen effectief kan sturen, maar zich bezinnen op de relatie tussen wetenschap, politiek en maatschappij. Ze heeft veel wetenschappelijk geleerd over risico’s, maar maatschappelijke leerprocessen heeft ze verwaarloosd. Een pragmatisch perspectief heeft daar wel oog voor.
 
Een pragmatisch perspectief op de publieke gezondheidszorg karakteriseert relaties tussen politiek, wetenschap, professionals en burgers niet in termen van blind vertrouwen – het oude paternalisme – noch in termen van sturing en controle, maar in termen van experimenteren en publiek leren. Een pragmatisch perspectief nodigt uit om onder ogen te zien dat de idealen van de publieke gezondheidszorg niet op die manier door iedereen gedeeld worden, dat ervaringen en perspectieven verschillen, en nodigt ook uit de illusie van sturing door kennis van risico’s op te geven. In plaats daarvan moeten er publieke leerprocessen worden georganiseerd: over de betekenis van risico’s, over de betekenis van gezond leven, en over de maatstaf voor goede preventieve zorg. Let wel: leren zonder vaststaand curriculum en zonder eindtermen; die zijn namelijk onderdeel van het debat.
 
Om maatschappelijk te kunnen leren over controversiële thema’s van de publieke gezondheidszorg moeten deze wel geïdentificeerd en geagendeerd worden. Dat gebeurt echter amper, omdat weinigen zich over het lot van deze vragen ontfermen. Professionals worden te weinig opgeleid tot reflexieve professionals, en de klem tussen prestatie-indicatoren en ongehoorzame burger maakt hen eerder afwachtend dan ondernemend.
 
Ouders, kinderen, werknemers, burgers zijn geen partij in de publieke gezondheidszorg, en hun enige mogelijkheid te reageren op uitnodigingen tot meer bewegen, minder eten of vaccineren is afwijzen en wegblijven. In de curatieve zorg is het patiëntenperspectief – hoewel veel retoriek – de laatste twintig jaar aarzelend serieuzer genomen. In de psychiatrie worden ervaringsdeskundigen aangesteld in instellingen omdat zij weten hoe het is om psychotisch te zijn en welke aanpak wat doet.
 
Elitaire praktijk
De publieke gezondheidszorg, die juist vanwege haar aanbodgestuurde karakter en haar bemoeienis met het privéleven van mensen democratische legitimatie hard nodig heeft, mobiliseert burgers niet. In haar streven om maatschappelijke status te verwerven heeft ze haar cliënt, de maatschappij, zelfs de rug toegekeerd. Van een maatschappelijke praktijk is ze – ondanks vele professionals, onderzoekers en beleidsmakers met het hart op de goede plaats – een gesloten en elitaire praktijk geworden.
 
De tragedie van de publieke gezondheidszorg is dat ze zich met processen van rationalisering van haar publiek, en dus van haar bronnen van leervermogen, heeft afgewend. De rationalistische strategie van sturing door kennis maakt dikke vrouwen, machteloze ouders, vermoeide mannen en arme wijken tot object, en ontkent hun capaciteit om kennis en interpretaties te genereren over risico’s en gezond leven.
 
Een pragmatische stijl betekent geen afscheid van publieke verantwoording, maar houdt juist in dat experts en professionals hun ideeën over risico’s en preventiestrategieën veel kritischer testen, namelijk niet alleen in het ‘gecontroleerde laboratorium’ van de wetenschap, maar ook in de ongecontroleerde sociale wereld van ouders, werknemers en pubers.
 
Juist omdat jeugdketen, gezondheidsbevordering of infectieziektebestrijding niet alleen technische praktijken zijn, omdat de norm voor succes betwistbaar is, en omdat er meerder concurrerende idealen van een goed leven zijn, moeten burgers in plaats van object of doelgroep co-constructor zijn van de publieke gezondheidszorgzorg. Discussies over kennis en waarden moeten daartoe niet worden vermeden, maar worden gestimuleerd. Er moet niet aan burgers, maar met en van burgers geleerd worden – ook van dikke, rokende en drinkende burgers!
 
De maatschappij is de core business van de publieke gezondheidszorg: die moet dus serieus worden genomen. Over hoe dat te doen valt nog veel te leren. Het is echter wel de enige manier voor onderzoekers en professionals om gezag en vertrouwen te herwinnen in een maatschappij waarin ze niet meer op voorhand op een voetstuk staan.