Rond de jaarwisseling las ik René van Stipriaans magistrale biografie over het leven van Willem de Zwijger in het 16e-eeuwse Europa. Spanningen tussen de aristocratische elite en de opkomende burgerij en grote religieus-politieke conflicten. Het ene moment woonde je in een katholieke stad, het volgende moment werd je kerk gesloten en de beelden kapotgeslagen. Dan weer onder de Spaanse koning, dan weer onder de Staten-Generaal.
Steden werden uitgehongerd, veroverde regio’s geplunderd door onderbetaalde soldaten, en dan kwam er soms ook nog een epidemie voorbij. Maar er was ook intensief diplomatiek verkeer: huwelijkspartijen en doopfeesten waren een World Economic Forum avant la lettre. En er werden universiteiten gesticht, polders aangelegd en dijken gebouwd. De drukpersen maakten overuren. Politieke pamfletten overspoelden Europa, maar niemand wist welk nieuws betrouwbaar was. Van Stipriaan spreekt zelfs van een ‘waarheidscrisis’.
Burgers hadden destijds geen idee hoe de toekomst er uit zou zien. Willem evenmin. Daarom zweeg hij veelvuldig. Hij hield zo lang mogelijk alle opties open, hij was voor godsdienstvrijheid, maar ook katholiek of calvinist al naar gelang het hem uitkwam. Hoewel gedreven door de ambitie om de positie van de familie Van Nassau te verstevigen, ontwikkelde hij gaandeweg ook een idee van ‘gemeenschappelijk belang’.
Hij polderde zich suf om steden en regio’s ervan te overtuigen dat zij vanwege hun onderlinge afhankelijkheid verder moesten kijken dan hun eigen kortetermijnbelang. Ze moesten financieel en politiek samenwerken om een groter publiek belang te bevorderen – godsdienstvrijheid, veiligheid, economische bloei, gezondheid en welzijn voor meer mensen.
Nieuwe uitdrukkingen zoals ‘vaderland’ verwezen dan ook niet zozeer naar een geografisch gebied of een culturele identiteit, maar naar ‘verantwoordelijkheid’ voor ‘een gemeenschap’. Van Stipriaans boek maakt echter indringend duidelijk dat het ideaal van een gemeenschap een bron was van strijd. Wat geldt als een ‘collectief belang’, waar solidariteit begint en eindigt, hoe geven en nemen vorm krijgt, is niet vanzelfsprekend. Dat geldt overigens ook voor kleine collectiefjes, zoals een huwelijk. Een collectief belang moet continue onderhandeld en gereproduceerd worden, en niemand kan daarbij de uitkomst voorzien. In dat overtuigingswerk spelen verhalen en verbeelding een niet te onderschatten rol.tekst
Publieke gezondheid als een publieke zaak
U zult wel denken, waar ben ik nu toch beland. Van Stipriaan’s boek over de 16e eeuw leest echter ook als een verhaal over onze tijd. Ontwikkelt Europa zich als een sterk samenwerkingsverband of valt het uit elkaar? Ook tegenwoordig spreken velen van een ‘waarheidscrisis’ – wat destijds de drukpersen deden, doen nu sociale media en AI. Het boek biedt ook stof tot nadenken over publieke gezondheid.
Publieke, preventieve gezondheidzorg beoogt om – buiten de spreekkamer – een ‘gezonde maatschappij’ te bevorderen. Het is opvallend dat ze dat ideaal de laatste 50 jaar nogal technocratisch invult. De publieke gezondheidszorg is een sterk verstatelijkt veld dat zich primair oriënteert op wettelijke taken, beleid en cijfers. Deze benadering betekent dat ze weinig oog heeft voor de alledaagse wereld buiten staat en statistiek. Sterker nog, men lijkt vaak verrast dat er een wereld is waar haar adviezen niet klakkeloos worden omarmd – bijvoorbeeld als vaccinaties teruglopen.
De focus op staat en statistiek betekent dat de publieke gezondheidszorg twee grote blinde vlekken heeft: ten eerste, de vele culturele en symbolische betekenissen van gezondheid, voeding, pfas, water of CO2, en ten tweede de economische macht van de sigaretten-, gok-, voedings- en agro-industrie. Ze heeft met andere woorden geen antwoord op de vraag hoe te midden van veel verschillende stemmen en machtige belangen een ‘gezonde samenleving’ kan ontstaan.
Ik zou willen stellen dat de publieke gezondheidszorg, mede door deze blinde vlekken, onbedoeld veel heeft gedaan om ‘een gezonde samenleving’ als een collectief belang en een publieke zaak om zeep te helpen. In het kielzog van het neoliberalisme werd gezondheid eng gedefinieerd, als een zaak van individuele risico’s, individueel gedrag, individuele keuzes en individuele verantwoordelijkheid.
Rokers, dikkerds, bankzitters werden aangesproken op hun gedrag: ze hebben verkeerde informatie, te weinig opleiding, een beperkte mentale bandbreedte, geen ruggengraat, gebrek aan cultureel kapitaal, en doen niet mee aan gezondheidsinterventies. Met andere woorden, in plaats van te denken over een ‘gezonde samenleving’ als iets collectiefs ging de aandacht de laatste 4 decennia uit naar ongezond gedrag van sommigen, de zogenaamde lage sociaaleconomische groepen.
Grote gezondheidsverschillen tussen arm en rijk werden niet onderzocht als een vraagstuk van sociale ongelijkheid, maar als het problematische gedrag van mensen met weinig geld en opleiding. De verzuchting ‘we bereiken hen niet’ tekent zowel arrogantie als machteloosheid in relatie tot grote groepen burgers.
Vijftien jaar geleden pleitte in mijn oratie Dikke kinderen, uitgebluste werknemers en vreemde virussen voor afscheid van een expert-gedreven, individualistische benadering van gezondheid, om ruimte te organiseren voor controverses en engagement om zo de publieke gezondheidszorg levend en ‘publiek’ te maken. Om burgers eigenaar te maken in plaats van object. En, ers is wel iets veranderd. De ‘omgeving’ staat weer op de agenda. Maar de focus op individueel gedrag is diep verankerd in de wetenschappelijke infrastructuur van vragenlijsten, databanken en opleidingen, dus we zijn er nog niet zomaar van af.
Dat het RIVM tijdens Covid een gedragsunit optuigde om het individuele gedrag van mensen nog beter te kunnen beïnvloeden, en geen afdeling ‘RIVM en maatschappij’ in het leven riep, laat zien de publieke gezondheidszorg nog steeds mist voor open doel.
Inspiratiebronnen
De vraag naar het sociale en het publieke is de afgelopen 40 jaar de rode draad geweest in mijn onderzoek naar een gezonde en zorgzame samenleving. Een aantal auteurs is daarbij van grote betekenis geweest. Ik noem er drie.
In de eerste plaats het werk van de historisch sociologen zoals Norbert Elias, Abram de Swaan en Pierre Bourdieu. Deze sociologen zien een maatschappij niet als een optelsom van individuen maar als dynamische netwerken van afhankelijkheidsrelaties. Ervaringen van autonomie en zelfcontrole zijn in deze traditie geen individuele prestatie of keuze, maar een reflectie van machtsrelaties. Ze laten zien dat in een cultuur waar autonomie wel als prestatie wordt gezien, verlies aan autonomie leidt tot schaamte. Vandaar dat mensen die ziek worden, of die langdurig te maken hebben met adviezen van anderen over hun ongezonde leefstijl, worstelen met schaamte en gevoel van falen.
Deze sociologen wijzen erop dat gezondheid geen feit is, maar een machtsmiddel: de presentatie van fitheid, slankheid en zelfdiscipline is een subtiele manier om zich te onderscheiden van anderen die dat niet voor elkaar krijgen. Door decennialang de tekortkomingen van dikke, domme doelgroepen uit te lichten, zijn sociale scheidslijnen en ongelijkheid dan ook versterkt. In Tirannie van verdienste betoogt de Amerikaanse filosoof Michael Sandel dat de aanname dat succes je eigen verdienste is, onzalig uitwerkt in een samenleving waar de uitgangsposities verre van gelijk zijn.
Het concept afhankelijkheidsrelaties helpt ook om verwachtingen van maakbaarheid en controle te temperen. Tijdens mijn opleiding in Groningen analyseerden we politieke ideologieën die de hemel op aarde beloofden. Daar heb ik een allergie voor utopisch maakbaarheidsgeloof aan over gehouden, want geloof in een heilstaat verwordt al snel tot dwang. Van voorstellen om van Limburgse een ‘blue zone’ te maken, krijg ik dan ook pukkeltjes. Natuurlijk is bescherming van lijf en leven verstandig, maar het gaat erom hoe.
In haar heerlijke boek schetst Marian Donner de waarde van de roes en ontsnapping aan de discipline. Ik citeer: ‘Ik zal mijn lichaam niet vatten in cijfers en diagrammen en ik zal niet alles willen repareren. Ik hoef geen god te zijn. Ik mag te dik zijn, oud en ongezond, zijn, scheve tanden hebben en vlassige haren, ik mag zweten en stinken, ik mag falen ten opzichte van de heersende gezondheid- en geluksideologie.’ Met andere woorden, het leven gaat voor de leer. Dat hoeft overigens niet te betekenen dat industrieën die de verdoving van grote bevolkingsgroepen als verdienmodel hebben, hun gang moeten kunnen gaan.
Om daar iets tegen te doen, moet aan beide blinde vlekken gewerkt worden: aandacht voor machtige industrieën in de gezondheid arena maar ook een realistischer mensbeeld, waar genot, roes en plezier deel van uitmaken.
We hebben veel onderzoek gedaan naar ervaringen van mensen met hoge bloeddruk, hartinfarcten, ernstige genetische hartziekten. Het is interessant dat hun verhalen geen verlangen naar controle maar juist besef van onzekerheid en context uitdrukken. Iemand vertelde na een hartinfarct: Ik ga minder vet eten en meer bewegen, maar ik ben gehecht aan de roomboter van mijn moeder en die laat ik echt niet staan.
Rob Houtepen en ik pleitten er 20 jaar geleden in ons boek Worstelen met gezond leven dan ook voor om – in plaats van rigide leefregels en obsessieve stappenplannen– oog te hebben voor alledaags gedoe en leven met tegenstrijdigheden. Vrijwel alle mensen vinden gezondheid belangrijk, maar het maar één van de ingrediënten van een praktisch goed leven. In de Groninger Veenkoloniën, zo liet antropologe Visser zien, hebben mensen geen boodschap aan ‘gezond eten’. Mensen willen ‘gewoon et’n’, een gevarieerde gezinsmaaltijd zonder ruzie.
Toen het menselijk DNA eind vorige eeuw in kaart was gebracht, presenteerden veel genetici genetische diagnostiek als de sleutel tot preventie. De belofte was ‘nooit meer ziek’. Maar de meeste genetische testen bieden helemaal geen zekerheid en in veel families die we spraken woog een open toekomst zwaarder dan ‘weten’ over risico’s. Ons onderzoek maakt duidelijk dat idealen van een gezonde maatschappij en preventie ingebed moeten worden in een antropologie van het alledaagse leven.
De sociologische traditie waarin ik mij huis voel zet afhankelijkheidsrelaties tussen mensen centraal. Voor publieke gezondheid is het nodig om dit te verrijken met afhankelijkheidsrelaties tussen mensen en natuur. Mensen kunnen niet leven zonder water, lucht, aarde, en zijn onderdeel van een veel bredere ecologie. In haar boek Eatingin Theory ontwikkelt Annemarie Mol een beeld van mensen als stofwisselende organismen, als metabole processen.
Mensen hebben een lichaam, en moet dus voedsel naar binnen, maar er komt ook van alles uit – ook in sjiek en sjoen Maastricht. In plaats van een denkend, rationeel mens die boven de natuur staat, schetst ze een beeld van mensen als onderdeel van een niet-beheersbare natuur. Dat betekent bijvoorbeeld ook een adequaat beleid voor publieke toiletten, niet alleen voor sommigen, mensen met prostaat- of darmproblemen, maar voor iedereen.
Daarmee kom ik bij mijn tweede inspiratiebron. Een academisch leven zonder het werk van wetenschapsonderzoeker Bruno Latour kan ik me niet voorstellen. Zoals de sociologen lieten zien dat de ervaring van autonomie een product is van afhankelijkheidsrelaties, zo lieten Latour en collega’s zien dat wetenschappelijke autonomie sociaal geconstrueerd is. De ivoren toren was nooit een adequate metafoor, want wetenschap kon zich vanaf de 17e eeuw ontvlechten van religie bij gratie van koninklijke bescherming, wetgeving, financiering etcetera.
De wetenschappelijke ruimte om op het scherpst van de snede ideeën te testen, werd dus politiek-sociaal mogelijk gemaakt. Politisering van wetenschap zoals dat gebeurde in de Sovjet-Unie en Nazi Duitsland laat zien dat die ruimte niet vanzelfsprekend is. Maar dat nu in Amerika archieven en bibliotheken op de schop gaan en sommige infectieziektes niet meer gemonitord worden, hebben velen toch niet aan zien komen.
Het bijzondere aan het werk van Latour is dat hij laat zien waarom wetenschap niet zomaar een mening is: wetenschappers zijn meesters in schaalvergroting en schaalverkleining. Een wereldwijde pandemie bestuderen ze door te experimenteren met een virus in een klein reageerbuisje en de resultaten worden weer vertaald naar alle uithoeken van de wereld. Een bijzondere beweging. Maar, zo stelde Latour, wetenschappers doen dat niet alleen. De virussen, proefdieren, geld, patiënten, politiek moeten meewerken om bruggen te kunnen slaan tussen laboratorium en maatschappij.
Latours werk maakt duidelijk waarom de ivoren toren als ideaal niet gerevitaliseerd moet worden – ook niet nu wetenschap onder druk staat. Feiten maken kan alleen door coproductie van wetenschap en vele andere actoren. Maar relaties tussen wetenschap en maatschappij kunnen wel gedemocratiseerd worden: bijvoorbeeld minder sterke banden met de farmaceutische industrie en meer met patiëntenorganisaties.
Een voorbeeld van coproductie is ons participatieve onderzoek naar infectieziekten bestrijding in woonvormen voor mensen met cognitieve beperkingen. Hoe kun je de veelvuldige ziekte-uitbraken voorkomen zonder het woonhuis van mensen in een klinische setting te veranderen? Nog meer dezelfde bordjes met waarschuwingen over handen wassen helpt niet. De kennis van experts moet afgestemd worden met de beelden van infecties, het thuisgevoel en de leefgewoontes van bewoners. Daarom doen we – Petra en Alena – antropologische observaties en workshops microbiologie in de woonvorm, geven bewoners aan waar in hun huis monsters moeten worden genomen, en komen de bewoners naar het laboratorium om kleine beestjes te onderzoeken. Alleen zo kunnen werelden bij elkaar komen en nieuwe effectieve preventie strategieën ontstaan.
In de context van verminderd vertrouwen in wetenschap, stelt Latour dat het unieke karakter van wetenschap veel meer voor het voetlicht moet worden gebracht. Niet door top-down wetenschapscommunicatie van kant en klare feiten, maar door te laten zien hoe wetenschappers te werk gaan. Geen vertrouwen vragen aan burgers, maar je zelf betrouwbaar tonen. In ons Gezondheidscaféin de buurt dus geen zendingsdrang over een gezonde leefstijl, en ook geen Jip en Janneke taal, maar serieuze pogingen om werelden bij elkaar te brengen.
De afhankelijkheidsrelatie tussen wetenschap en maatschappij betekent dat het lot van wetenschappelijk werk in handen van anderen ligt. De recente roep om ‘maatschappelijke impact’, het nieuwe toverwoord voor succes, doet alsof wetenschappers zelf bepalen of en hoe ze verschil maken. Academici moeten hoognodig uit die droom verlost worden. De vraag naar impact is hoogmoedig en lachwekkend. Het verplichte impact hoofdstuk in proefschriften, waarin arme promovendi zich in bochten wringen om het maatschappelijke nut van hun werk te laten zien, kan dan ook beter vervangen worden door een bespreking van Latours boek The pasteurization of France. De dwang om impact te bewijzen nodigt uit tot overdrijving en ondermijnt wetenschappelijke integriteit.
Een derde inspiratiebron was het werk van de wetenschapshistoricus Theodor Porter ‘Trust in numbers.’. Porter onderzocht hoe wetenschap en democratie samenhangen. Hij schetst hoe in de 20e eeuw de toename van overheidstaken en overheidsbudgetten voor gemeenschappelijke doelen – voor onderwijs, zorg, sociale zekerheid – leidde tot een grotere druk tot publieke verantwoording. In een democratie die pluriformer en meer-stemmiger werd, werd het steeds ingewikkelder om antwoord te geven op de vraag van burgers ‘wordt mijn belastinggeld wel goed besteed?’
Zo konden parlementariërs met verschillende politieke oriëntaties en achterbannen het in de jaren 1930 moeilijk eens worden over de enorme uitgaven voor infrastructurele projecten zoals dijken en dammen om de werkloosheid te bestrijden. Zij deden een beroep op wetenschap om beleidskeuzes cijfermatig te onderbouwen. Cijfers werden namelijk gezien als objectief en onbetwistbaar, en als een basis voor politieke consensus. Het gevolg van deze ontwikkeling was dat wetenschappelijke vakken zoals de economie in de 20e eeuw steeds cijfermatiger werd.
Trudy Dehue heeft mooi laten zien hoe ook de psychologie, toen ze werd ingeschakeld bij de selectie van personeel en soldaten van een interpretatieve, verhalende discipline een meetindustrie werd, om ‘objectieve’ selectie te waarborgen. Cijfers werden in de 20e eeuw een vertrouwenstechniek, een scheidsrechter in de politiek, en smeerolie voor een steeds democratischer en ingewikkelder democratie. De dominante opvatting dat goede kennis over gezondheid, evidence, gebaseerd moet zijn op grootschalig gecontroleerd onderzoek – waar veel op af valt te dingen – past geheel in deze lijn.
Bureaucratie en publieke verantwoording horen bij democratie. Verantwoording is bedoeld om anderen mee te laten kijken in beslissingsprocessen en uitvoeringspraktijken en zo controle op macht mogelijk te maken. Deze cultuur van publieke verantwoording is echter vastgelopen. Niet alleen omdat iedereen weet dat je met cijfers ook kunt liegen.
Bestuurskundige Mark Bovens spreekt van een ‘crisis of accountability’. Hij wijst erop dat fragmentatie van wetten en regels van de verzorgingsstaat, bedrijfsmatige aanpakken van de publieke sector, en kwantitatieve indicatoren voor succes, niet bijdragen maar juist afbreuk aan het democratische karakter van publieke verantwoording. Drie voorbeelden kunnen dat illustreren.
In de eerste plaats beneemt de overdosis aan formele verantwoording het zicht op de realiteit. Een voorbeeld. Inge Lecluijze bestudeerde de introductie van de digitale Verwijs Index Risicojongeren, ruim 10 jaar geleden. Die was ingevoerd na de dood van een kind door gezinsgeweld terwijl er vele professionals bij het gezin betrokken waren. De angst van politici om in zo’n situatie toe te geven dat hun macht beperkt is, leidde tot onhoudbare beloften over de bescherming van kinderen: ‘nooit geen Savannahs meer’ want de Verwijsindex zou ‘ieder kind in beeld’ brengen.
Professionals zetten duizenden ‘risicokinderen’ in het systeem, terwijl niemand wist wat dat eigenlijk was. Ondertussen groeide de onmacht om ouders en kinderen daadwerkelijk te helpen. De formele verantwoording was op orde, maar de concrete zorg onder de maat. En deze dynamiek geldt echt niet alleen in de jeugdzorg. Door een overgereguleerde verantwoordingscultuur worden zorgprofessionals gedwongen om morele acrobaten te zijn en onder de radar regels te omzeilen en categorieën te manipuleren om goede zorg te kunnen geven.
In de tweede plaats versterken procedures voor publieke verantwoording diploma democratie. Bewoners die samen iets doen voor de buurt hebben het vaak moeilijk te bewijzen dat er ‘goed werk’ wordt gedaan voor ‘de gemeenschap’. Formulieren, ICT-systemen, aansprakelijkheidsprocedures en privacyregels zijn voor veel vrijwilligers een brug te ver en ze haken af. Zeker voor vrijwilligers die graag de handen uit de mouwen steken maar weinig op hebben met formulieren. Let wel, voor machtige organisaties ligt dit anders.
Rechtssocioloog Kees Schuyt liet zien dat het recht geen neutraal domein is: voor machtige partijen zijn de rechten vrijwel altijd beter omschreven dan de plichten, terwijl dit voor minder machtige partijen juist andersom is. Als machtige partijen grote bedragen verspillen, zien ze dat als een normaal bedrijfsrisico en gaan over tot de orde van de dag. Een buurtnetwerk dat een bonnetje is kwijtgeraakt, schaamt zich diep en wordt daar vaak nog jaren over aangesproken.
Uit onze analyse van burgerinitiatieven in Limburg blijkt dat veel bewoners graag bijdragen aan een buurthuis, buurtbus of buurttuin, maar dat de verantwoordingscultuur een flink obstakel is. Het alledaagse leven wordt zo gejuridiseerd dat niemand het meer aandurft om iets voor de gemeenschap te doen.
Tenslotte biedt de huidige cultuur van publieke verantwoording geen ruimte om over de grenzen van het eigen organisatiebelang, te werken aan een groter publiek belang. Uit het werk van straatarts Michelle van Tongerlo in Rotterdam blijkt dat veel mensen die hulp nodig hebben tussen wal en schip vallen – omdat ze onverzekerd zijn, of in de war, of een te laag IQ hebben, of omdat ze niet de diagnose hebben waar de instelling in gespecialiseerd is. ‘Moeilijke gevallen’ die niet passen bij doelen of financieringsstructuur van een organisatie gaan over de schutting. En toch scoren deze organisaties goed op de prestatie indicatoren. Het werk van de straatarts laat de onbedoelde neveneffecten zien van formele hokjes en categorieën in de zorg. De straatarts pakt op wat iedereen laat liggen. Ze startte crowdfunding om die zorg te kunnen betalen.
Naar een sociale publieke gezondheidszorg
Kort samengevat. Wil de publieke gezondheidszorg bijdragen aan een gezonde samenleving, dan is het urgent om uit de groef te komen van individueel gedrag en maakbaarheidsfantasieën, en verder te kijken dan staat en statistiek. De luiken moeten open. Om nieuwe beelden voor een gezonde samenleving te ontwikkelen, kunnen riolering, snackbar en zorgboerderij inspiratie bieden.
Riool, snackbar en zorgboerderij
Het rioleringsstelsel zoals dat in de 19e en 20e eeuw is aangelegd, is een van de belangrijkste preventieve voorzieningen die we kennen. Het beschermde arm en rijk tegen de cholera en andere epidemieën en was een grote gelijkmaker: gezondheidswinst voor iedereen. Dat was te danken aan het collectieve karakter van dit ondergrondse buizenstelsel. Een riolering heb je namelijk niet alleen. Het wordt dan ook collectief gefinancierd en mensen worden niet individueel afgerekend op wat zij uitscheiden.
De analyses van De Swaan en van Houwaart laten echter zien dat het ontstaan van dit preventieve arrangement veel voeten in de aarde had. Niet iedereen vond collectieve bescherming tegen epidemieën namelijk belangrijk. Sommigen dachten dat rijkdom hen beschermde tegen besmetting – ze waanden zich veilig. Anderen dachten dat ze met een goede religieuze moraal – het equivalent van een gezonde leefstijl – gespaard zouden blijven van infecties.
Het duurde decennia voor grote groepen burgers ervan overtuigd waren dat microben niet kieskeurig zijn, dat iedereen aan dezelfde gevaren bloot staat, dat mensen ondanks sociaaleconomische en religieuze verschillen op elkaar aangewezen zijn als het gaat om bescherming tegen nog onbekende infecties. Collectiviseren vraagt om vertrouwen en daarbij gaan – net als in liefdes collectiefje – de kosten de baat vooruit.
In ons onderzoek naar het belang van publieke ruimte voor gezonde maatschappij heeft het historische voorbeeld van de riolering een grote rol gespeelt. Publieke ruimte kun je zien als een sociaal rioleringsstelsel, een bovengrondse infrastructuur van wegen en knooppunten voor sociaal verkeer waar iedereen van afhankelijk is voor welzijn en gezondheid. De focus op publieke ruimte zet niet de vraag centraal ‘wie leeft ongezond’, maar ’waar ontstaan gezondheid en zorgzaamheid’.
In 2014 organiseerden we in Maastricht een stadsbrede burgertop met 200 gelote burgers over de vraag, wat vindt u belangrijk als het gaat om gezondheid en zorg. Dat resulteerde niet in een roep om meer leefstijlinterventies, maar in de diagnose ‘we kennen elkaar niet meer’. Deelnemers wezen op anonimiteit en contactarmoede en ze pleitten voor buurtontmoetingsplekken, broedplaatsen en zorgkroegen. Dat is niet verrassend.
Met de monofunctionele inrichting van steden – hier wonen, daar werken, daar recreëren – en segregatie van hoge en lage inkomensgroepen is de sociale functie van publieke ruimte sterk verwaarloosd. Noreen Hertz lokaliseert de oorzaak van eenzaamheid niet in verlegenheid van individuele mensen, maar in sociaaleconomische infrastructuren die efficiënt maar contactloos leven stimuleren.
Gevarieerde sociale contacten cruciaal zijn voor welzijn en gezondheid: ze beschermen tegen een breed scala aan chronische en infectieziekten. Eenzaamheid is niet goed voor de darmflora. Maar waar maak je contact en worden bubbels doorbroken? Straten, fiets- en looppaden, pleinen, parken, hondenlosloopgebieden, winkeltjes, buurthuizen zijn belangrijk omdat mensen elkaar daar als vanzelf tegenkomen.
Op straat worden vreemden ‘bekende vreemden’ wat bijdraagt aan veiligheids- en thuisgevoel. Op publieke plekken leren mensen omgaan met ‘vreemden’, met ‘anderen’ en met schuring. Mensen verhuizen, worden ouder en netwerken moeten vernieuwd: dat moet ergens. Ook democratie heeft plekken nodig, voor alledaagse conversaties, gemopper en tegenspraak. Publieke plekken kunnen bubbels doorbreken, maar dan moet de inrichting van publieke ruimte dat wel mogelijk maken – minder monofunctioneel en gesegregeerd, meer uitnodigend, hybride en ongedefinieerd.
De bibliotheek is terug als knooppunt in de sociale infrastructuur omdat ze niet meer één doel dient, maar naast boeken ook koffie, foto exposities, ICT-vraagbaak, taalmaatjes en huiswerkplekken biedt. Waarom hangen er bij MacDonalds, een gestandaardiseerde, geestdodende omgeving, zoveel jongeren? Omdat er, naast school en thuis, amper andere ontmoetingsplekken voor hen zijn. De publieke ruimte, de mogelijkheden voor contact en dus voor gezondheid, is te veel aan grote commerciële ketens overgelaten.
In de context van sociale riolering vraag ik graag aandacht voor de snackbar. Voor veel van mijn collega’s een baken van ongezondheid, vet en slechte smaak. Maar de snackbar maakte na de tweede wereldoorlog ‘buiten de deur eten’ mogelijk voor mensen met een kleine beurs. En ze is een plek waar de multiculturele samenleving geslaagd is: naast de kroket werd het menu verrijkt met bamibal, sjasliek, minipizza en kapsalon. Bovendien, in een verschraalde sociale infrastructuur van dorpen en buitenwijken – waar kerken, winkeltjes, schoolpleinen, cafés zijn verdwenen – is de snackbar vaak nog de enige plek waar mensen van verschillende pluimage elkaar tegen te komen.
Het is niet toevallig dat veel snackbars het Trefpunt heten. Collega Luc Hagenaars maakte me erop attent dat frituureigenaars vaak geen onderdeel zijn van grote ketens, maar één-pitters die passen in de buurt en de klanten kennen. Cafetaria het Klumpke in Leende was met de huisarts één van de kartrekkers van een dorpsactie om minder koolhydraten naar binnen te werken. Griekse yoghurt werd populair. Professionals van de GGD mochten deze interessante dorpsbeweging destijds niet onderzoeken, omdat het geen evidence based interventie was. Niets nieuws willen leren, dat lijkt me de doodsteek voor de publieke gezondheidszorg.
Een ander belangrijk knooppunt in de sociale infrastructuur van een stad is de zorgboerderij. De meeste stads- en zorgboerderijen – internationaal en nationaal – zijn geëngageerde burgerinitiatieven. Ze vormen een ecologie waar mensen met zeer uiteenlopende achtergronden, talenten en beperkingen voor elkaar zorgen. Een laboratorium voor duurzame relaties tussen mensen, dieren en groen.
Er is veel wijsheid, kennis en gezond verstand, maar het alledaagse leven en werk wordt niet gedomineerd door protocollen of zorgplannen, labels en diagnoses. Er zijn gewoon heel veel soorten van normaal. Stadsboerderijen zijn gastvrij, laagdrempelig en gratis toegankelijk voor bezoekers en een plek waar sociale verschillen er niet toe doen: rijk en arm, buurtbewoner en expat mengen probleemloos. Zorg- en stadsboerderijen zijn moeilijk in een hokje te stoppen, ze zijn ‘integraal, een juist daarom bieden ze een fraaie lens op een ‘gezonde samenleving’.
Zorg- en stadsboerderijen, bibliotheken, snackbars, buurtuinen vormen knooppunten in de sociale riolering van een stad. Niet omdat ze kleffe bubbels zijn, maar omdat ze bubbels doorbreken. Dat ze van grote betekenis zijn voor individuele bezoekers en gebruikers, is evident. De clou is echter dat hun waarde deze individuele betekenissen overstijgt: ze zijn belangrijk voor de stad. Ook voor de mensen die er niet komen.
Het leven van stadsbewoners wordt beter als het ook buurtgenoten goed gaat. Als de buurman met dementie beter slaapt na een dag werken op de zorgboerderij en niet meer ‘s nachts dwaalt, is dat beter voor hemzelf, maar ook voor zijn echtgenote, haar werk, de kleinkinderen en de buurt. Het ontwikkelen en onderhouden van sociale riolering – van gevarieerde publieke plekken – is daarom net als het ondergrondse buizenstelsel een collectief belang.
Tot slot
De laatste 10 jaar is het adagium van beleidsmakers dat we van een ziekte systeem naar gezonde en zorgzame samenleving moeten. Een goed idee maar een ingrijpende transitie. Ondanks vele bestuurlijke akkoorden en pilots, is er reden voor zorg. De verzorgingsstaat is zo uitgekleed en ontoegankelijk gemaakt, dat mensen voor wie het bedoeld is erin verdwalen. Perverse prikkels voor medicalisering en labeling blijven bestaan: de productie van diagnoses, behandelingen en risico’s is een verdienmodel. En de leuze ‘leefstijl als medicijn’ zet de medicalisering van het dagelijks leven in de hoogste versnelling in de richting van een rigide gezondheidsregime. Leefstijl is zoveel meer dan een medicijn.
Het nieuwe beleid roept ook vragen op over publieke verantwoording. De verantwoordingsstijl voor ziektesystemen – trust in numbers – wordt namelijk eenvoudig overgeheveld naar de samenleving. Buurtontmoetingsplekken moeten bijvoorbeeld bewijzen dat ze goed scoren op quasi-medische en psychologische categorieën voor individueel herstel en dat ze resulteren in minder bezoek aan de huisarts of de GGZ.
Dit soort verantwoordingsformats zijn echter niet passend en werken de transitie tegen. Ze doen namelijk geen recht aan het informele, hybride, open en juist niet monofunctionele, integrale karakter van die plekken. Hun publieke waarde schuilt erin dat ze géén GGZ-instelling of ziekenhuis zijn, mensen niet in hokjes plaatsen, en niemand over de schutting gooien en . Ze bieden bescherming op de langere termijn voor iedereen – laten we ervan uitgaan dat we allemaal op enig moment anderen nodig hebben.
Sommigen vinden investeren in de sociale infrastructuur van de stad onzinnig, omdat ze gezond en rijk zijn, veel vrienden hebben, en vinden dat anderen dat ook zelf moeten regelen. Ze lijken op de 19e-eeuwse rijke koopman die zich autonoom waant, niet mee wil betalen aan riolering, omdat hij denkt dat de epidemie hem niet zal treffen.
De publieke gezondheidszorg heeft haar publieke karakter de laatste 40 jaar verloren. Ze moet – net als Willem van Oranje destijds – op zoek naar een nieuw verhaal over gezondheid als een collectieve maar ook als een publieke, democratische en dus betwistbare zaak. Het is tijd om te herbronnen, om van de gebaande paden af te gaan, nieuwe bibliotheken aan te boren, en te verkennen ‘wat als alles en iedereen meetelt’? Van riolering, snackbar en zorgboerderij valt alvast veel te leren.
Dankwoord
En daarmee kom ik aan mijn dankwoord. Hierbij wil ik de Universiteit Maastricht, de Faculteit Health, Medicine and Life Sciences en het onderzoeksinstituut CAPHRI danken omdat ze me – ondanks eigenwijsheid en gemopper over de verkleutering van het onderwijs – bijna veertig jaar onderdak hebben gegeven. Er gaat nog steeds niets boven Groningen, maar ik heb hier een goede tijd gehad. 8 jaar lang was ik ook deeltijdhoogleraar aan de Technische Universiteit Eindhoven en lid van de Raad van Toezicht van het Catharina Ziekenhuis, en beide gaven een leerzaam en relativerend inkijkje in culturen van besturen.
Mijn academische ontwikkeling begon in Groningen, waar ik fantastische docenten heb gehad, onder andere Gerard de Vries. Hij wees me op een promotieplek in Maastricht bij Louis Boon en kwam daarna zelf om de faculteit Arts and Sociale Sciences – Fasos – in de steigers te zetten. Zonder zijn tip had ik hier niet gestaan. Hij heeft me op het spoor van Latour gezet, we hebben veel samengewerkt, en ik dank hem ook voor de immer kritische blik. Het idee dat de lat hoog mag liggen in universitair onderzoek en onderwijs, heb ik van hem meegekregen.
Optrekken met masterstudenten, onderzoekers, promovendi en postdoctorale onderzoekers is een van de leukste dingen van het werk. Samen uitvlooien hoe je iets moet begrijpen, hoe de argumenten lopen, wat de goede woorden zijn, een tekst weer helemaal op de kop gooien – wat is er mooier dan dat? Ik dank hen voor het vertrouwen dat ze in me hadden. Nu sommige oud-studenten die ik bij lezingen in het land tegenkom me de groeten doen van hun moeder die ook nog college van me heeft gehad, wordt het tijd om te vertrekken.
Ik ben veel fijne collega’s tegengekomen in Maastricht, maar ik wil in het bijzonder Petra Wolffs en Christian Hoebe danken. We hebben tien jaar geleden onderzoekslijn gevormd waarin microbiologen, epidemiologen, filosofen, en antropologen de krachten bundelen. Het was een sprong in het ongewisse, maar het heeft veel eyeopeners opgeleverd, en het was ook altijd vrolijk en constructief. Begrotingen, tijdschrijven, consortiumovereenkomsten en accountantsverklaringen – not my cup of tea. De collega’s van het bedrijfsbureau van Caphri, Sabina en Rafael, hebben altijd fantastisch geholpen en hebben me veel hoofdbrekens bespaard. Het onvolprezen secretariaat van onze vakgroep, met Angelique, Hellen en Kyra als vaste kern, is een grote steun en toeverlaat geweest door de jaren heen. Voor velen, maar zeker ook voor mij.
Ik was om allerlei redenen niet zo’n fervente reiziger, veel congressen sloeg ik over, maar van twee ‘buitenlanden’ heb ik veel geleerd. Mede dankzij Olga Zvonareva en Tania Chernysh die me op sleeptouw namen, coördineerde ik tussen 2015 en 2018 een Erasmus project met universiteiten in Rusland en Oekraïne, Polen en Bulgarije. Toen hadden collega’s in Oekraïne verdriet over de slachtoffers van Maidan protesten in 2014, nu werken ze tussen de luchtalarmen stug door aan verbetering van opleidingen. Dat deze oorlog snel beëindigd mag worden – ook voor mensen in Rusland trouwens. Als promotor van Yazmin Cadena uit Bogota belandde ik in Colombia, waar ik sinds 2015 regelmatig seminars geef. In een Nuffic project met Marten de Vries zagen we hoe dorpen in Noord-Colombia hun ervaringen met 50 jaar burgeroorlog, trauma en verlies in theater en radiodocumentaires verbeeldden en zo de draad weer oppakten. Indrukwekkend. In 2016 heb ik in Bogota op een hele sullige manier, een klein drempeltje, mijn beide enkels gebroken. Na de operatie ben ik liefdevol opgenomen in en verzorgd door Yazmin en Carlos en hun families. Dat waren lessen in gastvrijheid.
Vanaf 2012 hebben we in Maastricht samengewerkt met burgerinitiatieven, lokale organisaties en de gemeente. Burgertoppen, het filosofie café, SamenGroener, het Beihuis, het gezondheidscafé, parkfestivalletjes, de Universiteitmetdebuurt – het was niet mogelijk geweest zonder de ideeën en inzet van bewoners. José, Rinie, Igo, Mieke, Berto en Dymph, Ien, Joke – ze waren er vanaf het eerste uur bij. Ik dank jullie zeer en ben blij dat we in maart weer gewoon een Filosofie Café hebben. Ook dank aan de vele bestuurders, ambtenaren, sociaal werkers en anderen die her en der meedachten. Iemand die in verschillende rollen en functies als een rode lijn door die geschiedenis loopt, is Evelien Meijerink. Zij studeerde bij mij af en daarna zette ze ons aan het werk. Net voor kerst hebben Mare en ik met Evelien nog geld voor een vierjarig onderzoek naar bestaanszekerheid in Brunssum binnengehaald. Ik dank Evelien voor de korte lijnen, haar nuchtere visie op ‘tussen wal en schip’ vraagstukken, en de aanstekelijke passie om er daadwerkelijk iets aan te doen.
In deze context wil ik ook bestuur en medewerkers van kinder- en zorgboerderij De Daalhoeve noemen. Zij hebben me behoed voor het grote zwarte gat door me vorig jaar al te polsen of ik voorzitter zou willen worden van hun bestuur. Een eervol verzoek, een superfijne plek. Ik heb een jaartje meegedraaid in het bestuur, al veel geleerd, en ik verheug me erop om na vandaag meer tijd te hebben voor de boerderij.
Dank ook aan mijn lieve vrienden en vriendinnen waarvan sommigen al ruim 40 jaar meegaan. Er is veel gewandeld en wijn gedronken terwijl we academisch en persoonlijk leven onder de loep namen, en ze waren er ook als ik door het ijs zakte. Speciaal dank aan Coos de Groot, die met zijn aanstekelijke goeie zin en ironie veel denk-, organisatie- en communicatie werk voor deze dag voor zijn rekening heeft genomen. Behalve Coos waren ook Harry Oosterhuis en Rob Houtepen, collega-vrienden die ik hoog heb zitten, bereid deze rede kritisch te lezen – heel erg fijn! Ik ben heel erg verguld met alle sprekers van vandaag. Het symposium heeft laten zien dat ik prima iets anders kan gaan doen omdat het vak bij de jongere collega’s in goede handen is. Veel dank ook aan Simone, die ook bij de Burgertoppen al dagvoorzitter was, en die er altijd in slaagt om een bijeenkomst extra glans en inhoud te geven.
Mijn familie was getuige van mijn afstuderen, promotie en beide oraties, en is ook vandaag van de partij. Bij feestjes is de opkomst altijd hoog, maar ook als de nood aan de man is, staan ze klaar. In april liggen we, ondanks hevig gesteggel over de reisbestemming, toch met zijn twintigen te snorkelen in de Rode Zee – het gemeenschappelijke belang van ‘familie’ heeft weer de doorslag gegeven. Dat is een groot goed.
Het thuisfront was en is onmisbaar. Redmar, die er vandaag niet bij kan zijn, maar me altijd uitdaagt om mijn eigen moraal te onderzoeken en in andere hokjes te denken. En Louk, die mijn pad kruiste net voor ik Socrates hoogleraar in Eindhoven werd, en me, nadat ik bij poging 5 mijn rijbewijs had gehaald, meteen zijn snelle BMW meegaf. Een behoorlijk geslaagde versiertruc. Die steun en toeverlaat was, meeleest en tegenspreekt, die het niet echt veel uitmaakt of ik al dan niet met pensioen ga, en die mij alle vrijheid van de wereld gunt. Ik tel mijn zegeningen.
Tot besluit een foto in de automatiek van mijn vader. Aan hem draag ik deze rede op. Hij zou trots zijn geweest.
Ik dank U allen voor uw komst, we gaan elkaar vast nog zien. Ik heb gezegd.
