Europese verzorgingsstaten werden in 1980 opgeschrikt door het zogeheten Black rapport. Verzorgingsstaten bleken veel minder een gelijkheidsmachine dan vaak werd gedacht. Wat volgde was een sterk individualiserende benadering van ongelijkheid. Maar gezondheidsongelijkheid tegen gaan door te leunen op ‘de gezonde keuze’ en ‘leren van gezond gedrag’ vergroten juist de ongelijkheid.

De laatste decennia is de meeste aandacht in onderzoek en praktijk van gezondheidsbevordering en preventie gegaan naar de ongezonde leefstijl, het ongezonde gedrag en de ongezonde keuzes van mensen die worden verondersteld te behoren tot lage sociaaleconomische status groepen. Het gaat om groepen met een laag inkomen en weinig opleiding, met vaak ook nog slechte werkomstandigheden en een ingewikkelde woonomgeving. Deze groepen is herhaaldelijk verteld dat ze niet goed leven: te veel roken, te vet eten, te weinig bewegen. De databank leefstijlinterventies van het RIVM bevat 22 interventies gericht op de doelgroep ‘lage SES’ en daarnaast zijn er legio lokale interventies die niet in die database zitten (zie ook Busch & Schrijvers, 2010).  

Met enige regelmaat wordt de suggestie opgeworpen dat mensen die niet hun eigen verantwoordelijkheid nemen veel geld kosten en dat ze dus ook minder aanspraak zouden moeten kunnen maken op zorg. Wie in dit frame zit, vindt het redelijk dat een roker lager op de wachtlijst wordt geplaatst of meer premie moet betalen dan een niet-roker. Dat een roker wellicht veel mantelzorg en vrijwilligerswerk doet, wellicht meer dan een slanke, hoogopgeleide niet-roker, doet er kennelijk niet toe als het gaat om de vraag wie bijdraagt aan de maatschappij en dus deel uitmaakt van solidariteitsarrangementen.   

Moeilijk loskomen van individualisering 

Inmiddels is er veel kritiek op deze individualiserende en stigmatiserende benadering van gezondheid en wordt alom gepleit voor meer sociale benaderingen van gezondheid. Toch blijkt het moeilijk om dat handen en voeten te geven. Het sociale wordt bijvoorbeeld gezien als het magisch resultaat van de optelling van een aantal factoren zoals werk, inkomen, huis, opleiding, et cetera. Wat eerst statistisch wordt ontbonden in factoren, word dan weer opgeteld. Positieve gezondheid [1] is weliswaar een breed gezondheidsconcept, met oog voor zaken als relaties en zingeving, maar wordt vaak toegepast op het niveau van een individu.  

Publieke ruimte speelt in de vorming van veel soorten sociale verbindingen een belangrijke rol. 

Als gekeken wordt naar gezondheid en werk, dan is de focus toch vaak op de gezonde keuze in de kantine. Gaat het over de gezonde wijk, dan gaat het om de gezondheid van individuen in die wijk. En sociale netwerk benaderingen richten zich vaak op het netwerk rond een individu. Ook als een sociale of economische setting centraal staat in gezondheidsbevordering – werk, school, buurt – dan zijn aangrijpingspunten en uitkomstmaten van interventies vrijwel altijd individueel – men meet individuele tevredenheid, gewichtsverlies, stappen of bloeddruk. Kortom, het is moeilijk om aan individualisering te ontkomen.  

Opnieuw uitvinden 

De verstokte individualisering in het denken over gezondheid heeft te maken met ten minste drie ontwikkelingen. In de eerste plaats zijn de taal en de praktijken van de publieke gezondheidszorg historisch gezien geënt op het model van de geneeskunde, waar het gaat om klachten, diagnostiek en therapie aan individuele lichamen. De publieke gezondheidszorg probeert weliswaar de spreekkamer te vervangen door de maatschappij, maar dat doet ze door de maatschappij als spreekkamer te zien waar het draait om individuele risico’s.  

De individualisering van het denken over gezondheid heeft ook te maken met neoliberale discoursen van individuele keuze en individuele verantwoordelijkheid zoals dat de laatste veertig jaar dominant is geworden op vele institutionele terreinen. Ten slotte is de individualisering van gezondheid versterkt door wetenschappelijk onderzoek en normen voor ‘goede kennis’ die goed passen bij concepten (competentie, keuze) en meetinstrumenten (vragenlijsten) op individueel niveau. De psychologie heeft dus veel meer invloed (gehad) op gezondheidsbevordering dan de sociologie.[2] In de context van discussies over gezondheid en gezondheidsongelijkheid, moet het sociale opnieuw worden uitgevonden.  

Sociale riolering 

Op het jaarlijkse congres van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving in 2022 stelde Jet Bussemaker de vraag wat de riolering zou kunnen zijn voor een gezonde maatschappij voor iedereen, een riolering voor de aanpak van gezondheidsongelijkheid. De aanleg van een gesloten rioleringsstelsel in de 19e en 20e eeuw heeft immers sterk bijgedragen aan een grote gezondheidswinst in de strijd tegen infectieziekten.  

Riolering is een interessante metafoor voor het sociale: het is een uitdrukking van het besef dat mensen afhankelijk van elkaar zijn en alleen als collectief gezondheid kunnen maken. Een rioleringsstelsel verbindt iedereen en stopt niet bij de armenwijken. Gebruik en effectiviteit worden niet op individueel niveau gemeten en betaling wordt ook niet gebaseerd op de hoeveelheid uitwerpselen per individu of huishouden. In ons boek Gezonde Stad – Uitsluiting en Ontmoeting in de Publieke Ruimte (2022) presenteren we de publieke ruimte als een vorm van sociale riolering. In de publieke ruimte manifesteert zich ongelijkheid en uitsluiting, maar de publieke ruimte zou ook een gelijkmaker kunnen zijn en een voertuig voor collectivisering van gezondheid. 

Publieke ruimte  

In veel onderzoek komt naar voren dat sociale netwerken een cruciale rol spelen voor gezondheid. Zo beschermen ze tegen infectieziekten en diabetes 2 (Brinkhues, 2018). Gebrekkige sociale netwerken maken mensen daarentegen kwetsbaar. Het leidt tot somberheid, het vermindert veerkracht en het leidt ook tot minder wederzijdse hulp terwijl mensen daar steeds meer op zijn aangewezen.  

Maar waar en hoe kunnen gevarieerde netwerken gevormd worden? En hoe kunnen sociale netwerken op een organische en natuurlijke manier tijdens de levensloop vernieuwd worden? Om dergelijke vragen niet vanuit een individueel maar vanuit een sociaal perspectief te bezien, kan men niet heen om de publieke ruimte. Publieke ruimte speelt in de vorming van een leefbare omgeving en van vele soorten sociale verbindingen een belangrijke rol.  

Benaderingen van publieke ruimte  

In het denken over de inrichting van de publieke ruimte worden twee grote benaderingen onderscheiden. Geïnspireerd door het werk van Corbusier ontstond een modernistische planologie van steden die uit gaat van functionalistische, zakelijke en efficiënte indelingen: wonen, werken, consumptie, onderwijs, zorg, groen etcetera krijgen aparte sectoren in een stad toegewezen (Scott, 1998). Publieke ruimte wordt door ontwerpers ingericht vanuit strikte normen voor vormen en materialen en gebruikers kunnen of mogen daar niets aan toevoegen. De stad wordt maakbaar geacht vanaf de tekentafel.  
 

Bij publieke familiariteit zijn de vreemden bekend en vertrouwd. 

Deze benadering werd bekritiseerd door Jacobs in haar boek Death and Life of Great American Cities (1961). Zij liet zien dat stedelijke leefbaarheid wordt bevorderd door het mengen van functies en door hoe mensen zich de omgeving eigen maken en actief mede vormgeven: van tuintjes aanleggen en balkons versieren tot loop- en fietsroutes en hang- en speelplekken maken waar die niet per se gepland waren. Publieke ruimte moet niet dichtgetimmerd worden, maar moet vloeibaar zijn.   

Deze visie inspireerde de sociale beweging van ‘plaats maken’, die benadrukt dat bewoners door hun engagement met de omgeving en met meer en minder tijdelijke ingrepen levendige plekken maken. Deze beweging drukt ook uit dat juist bewoners en gebruikers belangrijke kennis hebben over de publieke ruimte – die kennis is niet voorbehouden aan planologen. En dat geldt ook voor bewoners van lage inkomens buurten – zij weten welke plekken wanneer te mijden, welke bankjes goed zitten, aan welke plekken een stigma hangt en wat daaraan te doen is.  

Publieke ruimte en het sociale 

In het verlengde van deze visie hebben stadssociologen laten zien dat publieke ruimte op verschillende manieren sociale verbindingen en interacties stimuleert. Voor het welzijn van mensen en voor ervaringen van veiligheid en thuisgevoel zijn plekken waar mensen elkaar tegenkomen van cruciaal belang. Vertrouwde gezichten en zwakke verbindingen tussen vreemden vormen cruciale ingrediënten van ‘het sociale’.  

De sociologe Blokland (2009) noemt dat publieke familiariteit: de vreemden zijn bekend en vertrouwd. Dergelijke publieke plekken zijn ook belangrijk omdat de natuurlijke ontmoetingen bij buurtwinkel, bushalte, frituur of in het hondenlosloopgebied leiden tot kennismaking met onbekende groetrituelen, kleding en gebaren van andere stadsbewoners. Winkels, cafés, parken, (school)pleinen, bibliotheken en dergelijke kunnen zulke publieke plekken zijn als ze open en gastvrij genoeg zijn. De centra van veel steden bieden redelijk veel van dergelijke ontmoetingsplekken, maar ze zijn veelal gericht op stadsbewoners met genoeg geld, toeristen en studenten. Mensen zonder veel geld of met afwijkend gedrag worden op het terras niet gewaardeerd. Kortom, inrichting en gebruik van de publieke ruimte leert ons ook wat voor soort ontmoetingen mogelijk zijn en hoe de publieke ruimte uitsluiting organiseert.  

Verschraling van publieke ruimte 

We deden langdurig etnografisch onderzoek in lage inkomensbuurten in Maastricht-West, met relatief veel bewoners met een migratie- of vlucht achtergrond (Horstman & Knibbe, 2022). Deze buurten scoorden in de peilingen van de GGD hoog op indicatoren zoals sociale angst, gebruik slaapmiddelen, beroep op jeugdzorg, eenzaamheid et cetera. Wie naar deze buurten kijkt vanuit het perspectief van publieke ruimte, die ziet dat de publieke ruimte sterk verschaald is. Er zijn niet veel plekken waar mensen vertrouwd kunnen worden met vreemden.  

Oude bewoners en nieuwkomers leven goeddeels langs elkaar heen. Het is dan ook niet verwonderlijk dat buurtnetwerken een noodlijdend bestaan leiden en dat de roep om ontmoetingsplekken en sociaal contact in burgertoppen en andere peilingen steevast als topprioriteit genoemd wordt. Eenzaamheid in deze buurten is geen kwestie van gebrekkige sociale vaardigheden van kwetsbare mensen, maar van een publieke ruimte die zo is ingericht dat iedereen eenzaam wordt.  Het sociale moet zich in deze buurten aan haar eigen haren uit het moeras trekken. Hoe moeten we deze situatie begrijpen? 

Van dorpsleven naar mono-functies  

Deze buurten zijn weliswaar ooit gebouwd als parochie buurten, als kleine dorpjes, maar inmiddels vertonen ze de trekken van een modernistische inrichting.  Kerken zijn gesloten of hebben andere functies, in vele buurten zijn geen winkels of andere economische activiteiten meer, kleine sportparkjes in de buurten hebben plaatsgemaakt voor een groot sportpark aan de rand van de stad, het aantal scholen vermindert.  

  

De buurten hebben vrijwel geen buurtontmoetingsplekken meer, waar mensen ongedwongen aan elkaar konden snuffelen. 

In deze buurten wordt primair gewoond en verder gebeurt er weinig. In veel appartementenflats hebben bewoners geen idee wie er nog meer wonen en er wordt veel gesproken over sociale conflicten en pesterijen. Er is wel veel groen, maar dat is ‘asociaal groen’: veel gras met hier en daar een boom, geen schaduw en weinig bankjes. Dat gras doet niets, dus wat doorgaat voor een ‘park’ nodigt amper uit tot picknicken, spelen, lezen, of andere vormen van sociaal verkeer. Alleen hondenbezitters lopen hun rondjes over de geasfalteerde rechte paden. Een bloementuin is jaren verwaarloosd.  

Buurtcentrum is zalencentrum  

Deze buurten hebben vrijwel geen buurtontmoetingsplekken waar mensen ongedwongen aan elkaar kunnen snuffelen. Buurtcentrums fungeren als zalencentrum: mensen komen om hun ding te doen en vertrekken weer. Bij de renovatie van buurten zijn de woningen vernieuwd, maar was er geen aandacht voor de publieke ruimte. Er is wel sprake van een grote parkeerzone voor bezoekers uit België – waar auto’s elkaar kunnen ontmoeten.  

Het is interessant dat een groepje bewoners die het park socialer en biodiverser wilden maken, daarbij in een moeizame relatie met de gemeente verzeild raakten. Terwijl die aan de ene kant enthousiast mee bewoog waar plannen in de gemeentelijke kaders pasten, remde ze ook veel af. Als eigenaar van het park vindt ze ‘zichtlijnen’ een belangrijk ontwerpprincipe en ze heeft strenge normen voor meubilair. De publieke ruimte is weinig vloeibaar en er valt weinig ’plaats te maken’. Hoewel er natuurelementen en extra bomen zijn geplaatst, is het moeilijk voor bewoners om zich de ruimte eigen te maken en er een levendige publieke ruimte te laten ontstaan (Horstman & Knibbe, 2022). 

Publieke ruimte door en voor tussenwerk 

Gezondheidsongelijkheid tegen gaan met individualistische benaderingen die leunen op ‘de gezonde keuze’ en ‘leren van gezond gedrag’ vergroot ongelijkheid. Het creëert een competitie tussen mensen, het stigmatiseert, brengt schaamte toe en sluit uit. Natuurlijk is een gezond voedingspatroon belangrijk, maar waarom worden sommige burgers op de nek gezeten als de voedingsfabrikanten hun gang kunnen gaan?  

De snackbar in de wijk is een van de weinige ontmoetingsplekken. Als die geen vergunning meer krijgt omdat kennis van calorieën dat dicteert, is dat beleid voor de bühne.

Het wordt tijd om aan de andere kant te beginnen en na te denken hoe een sociale infrastructuur ontwikkeld kan worden waar iedereen beter van wordt en waar niet individueel hoeft te worden afgerekend. Een rioleringsstelsel is een gelijkmaker omdat het mensen van elkaar afhankelijk maakt en verbindt – tegen wil en dank en zonder aanziens des persoons. De publieke ruimte zou ook zo’n gelijkmaker kunnen zijn.  

Tussenwerk 

De publieke ruimte is bij uitstek de plek voor tussenwerk, het alledaagse prozaïsche werk dat mensen verrichten in hun gebruik van de ruimte, in ontmoetingen en onderhandelingen met anderen om hun leefwereld te onderhouden en te repareren. Tussenwerk om zorgzamere assemblages te maken. Tussenwerk zit in vriendelijkheid naar vreemden, in het coördineren van verschillende soorten parkgebruik, het afstemmen van verantwoordingspraktijken voor plaatsmakers en burgerinitiatieven, en het integreren van zorgpraktijken in buurtontmoetingsplekken. Tussenwerk verbindt verschillende ervaringen van buurtruimte, van ‘gevestigden en nieuwkomers’ en daarin ontstaat nieuwe lokale kennis over wat een buurt zorgzamer en leefbaarder maakt.  

Een gezonde buurt en stad vraagt niet om leefstijlinterventies, motiveren en bewustwording maar om publieke leerprocessen over nieuwe manieren om sociaal weefsel en verknopingen te maken in buurten en steden. Maar de inrichting van de publieke ruimte moet dat wel mogelijk maken en dat geldt zeker voor lage inkomens buurten die meestal minder bedeeld zijn in dit opzicht. De snackbar in de wijk, een van de weinige ontmoetingsplekken, geen vergunning meer geven omdat kennis van calorieën dat dicteert, is in dat opzicht beleid voor de bühne.[3]  

Noten

[1] Het concept positieve gezondheid is geïntroduceerd door Machteld Huber als een tegenhanger van de WHO-definitie van gezondheid als ‘afwezigheid van ziekte’ met de bedoeling een veel bredere manier van denken over gezondheid te stimuleren. Positieve gezondheid betekent dat mensen met klachten en beperkingen wel degelijk gezond, vitaal en veerkrachtig kunnen zijn. Positieve gezondheid wordt gezien meerdimensionaal: het heeft betrekking op lichaamsfuncties, dagelijks functioneren, meedoen, zingeving, mentaal welbevinden en kwaliteit van leven.

[2] In dat opzicht is de oproep om meer expertise van gedragswetenschappers (en niet politicologen, sociologen) te gebruiken voor effectief leefstijl beleid veelzeggend. De winst wordt gezocht op het niveau van individueel gedrag.  https://lifestyle4health.nl/wp-content/uploads/2022/07/Lifestyle4Health-Gedragsexpertise-is-de-sleutel.pdf

[3] Om de kwaliteit van de publieke ruimte te onderzoeken hebben we een instrument gemaakt voor bestuurders, professionals en bewoners: Hoe maak je een Gezonde en Inclusieve Stad. Handreiking voor een participatieve aanpak van de publieke ruimte (2022).  https://www.ruimtegids.eu/media/attachments/2022/03/29/handreiking-hoe-maak-je-een-gezonde-en-inclusieve-stad-20220323.-1.pdf

Referenties

• Blokland, T. (2009) Het belang van publieke familiariteit in de publieke ruimte. Beleid en Maatschappij, 36, nr. 3, 183-191.
• Brinkhues, S. (2018) Social networks in relation to infectious diseases and type 2 diabetes. Thesis Maastricht University.
• Busch, M.C.M., Schrijvers, C.T.M. (2010) Effecten van leefstijlinterventies gericht op lagere sociaaleconomische groepen. RIVM.
• Department of Health and Social Security (1980) Inequalities’ in health. Report of a Research Working Group, London.
• Dijkstra, I. Horstman, K. (2021) Known to be unhealthy. Exploring how social epidemiological research constructs the category of low socioeconomic status. Social Science & Medicine,  vol. 285, September 2021  https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2021.114263.  
  • Zie ook de discussie over dit artikel tussen sociaal epidemiologen Kamphuis et al. en Dijkstra en Horstman. Kamphuis et al.,(2022)  A wake-up call for social epidemiologists studying health inequalities: Response to Dijkstra & Horstman. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2022.115020 
• Dijkstra & Horstman (2022):  Clarifying how social epidemiological research constructs the category of low socioeconomic status: A response to Kamphuis et al. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2022.115610 )
• Horstman, K, & Knibbe, M. (2022) Gezonde Stad. Uitsluiting en Ontmoeting in de Publieke Ruimte. Utrecht, Uitgeverij de Graaff.
• Jacobs, J. (1961) The death and Life of Great American Cities. Moderns Library.
• Scott, J.C. (1998) Seeing like state. How certain schemes to improve the human condition have failed. Yale Un. Press.