Steeds maar weer diezelfde boodschap aan diezelfde hardhorenden: eet beter en beweeg meer. Maar waarom zijn die mensen zo doof, vragen Klasien Horstman en Rob Houtepen zich af
Voorzitter Klazinga van de Nederlandse Public Health Federatie waarschuwt dat we afzakken „naar de Europese middenmoot” als het gaat om onze gezondheid. Onlangs trokken ook de Inspectie en het RIVM aan de bel om duidelijk te maken dat het huidige beleid veel te vrijblijvend is en dat het hoog tijd is om „harde maatregelen te nemen”.
Kennelijk is Nederland verwikkeld in een race met andere landen om de score op gezondheidsindicatoren te maximaliseren. Hoewel gemeentes en verzekeraars worden opgeroepen hun verantwoordelijkheid te nemen, wordt tegelijkertijd de leefstijl van individuen als aangrijpingspunt voor verandering voorgesteld en is dwang geen vies woord meer.
Nu we collectief op allerlei gebieden olympische ambities moeten koesteren, wordt iedereen in de bevolking gemaand harder te trainen om onze gezondheidsdoelstellingen te halen. Hoewel, iedereen? Kennelijk toch vooral de ‘usual suspects’: de hardnekkige rokers, drinkers en ‘couch potatoes’, die we vooral aantreffen in de lagere sociaal-economische lagen. ‘Wij’, de weldenkenden, weletenden en welbewegenden blijven vanzelfsprekend buiten schot. De voorgestelde accijnzen betreffen natuurlijk producten die wij toch al niet gebruiken. Het wordt tijd dat de minder beschaafden eens in hun portemonnee voelen hoezeer ze ons op kosten jagen.
Het is langzaam maar zeker burgerplicht aan het worden om je steentje bij te dragen aan ons aller preventiebeleid. Geen enkele officiële instantie neemt het begrip ‘schuld’ in de mond, maar ondertussen mag er geen misverstand over bestaan dat het onverantwoordelijke individu hier aangepakt moet worden. Dat wordt meer en meer object van beleid en preventieve interventies. Wat is er mis met deze oproep tot een gezonde levensstijl?
Het idee dat we redelijkerwijs proberen te voorkomen dat we ziek worden, is triviaal. Niemand is daartegen. Dat gezondheidsproblemen zoals diabetes, hart- en vaatziekten en kanker statistisch samenhangen met overgewicht en roken, is een feit. Dat de lagere sociaal-economische statusgroepen een veel groter deel van hun leven met gezondheidsklachten doorbrengen dan de hogere is ook een feit. Nog steeds voorspelt het gezin waarin kinderen worden geboren tot op grote hoogte leefstijl en gezondheidssituatie. Ondanks grote hoeveelheden data en statistieken hebben we echter weinig inzicht in deze fenomenen.
Er zijn voor de hand liggende verbanden met scholing en participatie, maar we begrijpen weinig van de mechanismen. De meeste preventieprogramma’s boeken veel minder resultaat dan verwacht, maar in plaats van de veronderstellingen van deze programma’s onder de loep te nemen, worden burgers die niet gevoelig zijn voor die prikkels, verantwoordelijk gesteld. Waarom gedragen zij zich niet zoals de modellen verwachten? Het is echter de vraag of beleidsmakers, onderzoekers en professionals in de publieke gezondheidszorg wel willen weten waarom er zo’n verschil is tussen theorie en praktijk.
Het publiek bij de aanbieding van de Volksgezondheids Toekomstverkenningen (VTV) 2010 aan demissionair minister Klink was slank, hoogopgeleid en goed betaald en maakte zich vooral zorgen over de vraag hoe ‘we de boodschap nog beter kunnen communiceren’. De gapende kloof tussen wij en zij illustreert dat de publieke gezondheidzorg zelf onderdeel is van het probleem dat ze wil oplossen. Het zender/ontvangermodel in de publieke gezondheidszorg doet vooroorlogs aan. Werd toen met morele overwegingen onderbouwd dat de lagere klassen heropgevoed moesten worden, nu moeten statistieken de legitimatie vormen voor een harde aanpak.
Maar statistiek is geen reden om mensen als object van beleid te beschouwen, ook al zijn ze dik. Wil de preventieve zorg bijdragen aan verbetering van de gezondheid, dan zal ze over haar eigen schaduw heen moeten springen en zich verdiepen in de ‘anderen’ die de boodschap maar niet begrijpen. Wie zijn ze, welke betekenis heeft gezondheid voor hen, waarom vinden ze friet zo lekker en bewegen zo lastig, en welke andere zorgen hebben wellicht meer prioriteit? In de curatieve zorg is het de norm dat het perspectief van patiënten serieus wordt genomen, uit ethische overwegingen, maar ook wegens de effectiviteit van behandelingen. In de preventieve zorg worden de ‘klanten’ systematisch over het hoofd gezien.
Onze voormannen maken zich zorgen over epidemiologische gegevens en Europese concurrentie en lijken precies te weten wat gezond leven is. En passant maken zij een spookbeeld van de ongezonde populatie. Het zou beter zijn om achter de cijfers te kijken, deze populatie te concretiseren en daadwerkelijke betrokkenheid te ontwikkelen bij de minder gezond ogende burgers. Niet alleen ‘sturen op gezond gedrag’, maar wederzijds leren van de verschillende manieren om zoekend en tastend met gezondheid bezig te zijn.
In vrijwel alle beleidsdomeinen is doorgedrongen dat het voor sociale veranderingen noodzakelijk is de mensen die het betreft daarbij te betrekken. En naarmate de kloof tussen beleid en praktijk groter is, is dat belangrijker. Landbouwbeleid zonder boeren te raadplegen is ondenkbaar. Het wordt tijd dat de publieke gezondheidszorg deze les ter harte neemt.
Klasien Horstman en Rob Houtepen zijn respectievelijk hoogleraar en universitair docent filosofie van de gezondheidszorg aan de Universiteit Maastricht. Dit stuk reageert op de Nederlandse Public Health Federatie.
13-04-2010 nrc.nl/opinieblog
