Wetenschap is voor Klasien Horstman, hoogleraar Filosofie van de Publieke Gezondheidszorg, het ‘rijk der vrijheid’. Helaas is de werkelijkheid weerbarstiger. Zo ergert ze zich aan bevoogdende leefstijlinterventies die top down worden uitgevoerd bij ‘risicogroepen’ die op basis van epidemiologische classificaties worden vastgesteld. “Het vertoog van ‘u moet gezond leven’, vind ik niet fijn.” 

• Original English version below
• UMagazine, oktober 2023
• Tekst Annelotte Huiskes
• Fotografie Sem Shayne

Als er één rode draad aan te wijzen is in het werk van Klasien Horstman, is het maatschappelijke ongelijkheid. Tot haar ergernis is er weinig wetenschappelijke reflectie over het feit dat veel gezondheidsadviezen voor een gezondere leefstijl vaak niet aansluiten bij de realiteit van de ‘risicogroepen’. Dat zijn vaak mensen met lage inkomens. Ze houdt niet van het woord ‘interventie’, dat ze ziet als een versluierde, wetenschappelijke vorm van paternalisme, waarin ook nog eens alleen maar naar het individu wordt gekeken en niet naar de omgeving.

Bestaansonzekerheid grote bedreiging voor de gezondheid

Vanaf het moment dat Horstman professor werd, wilde ze het anders doen. “Wij wilden in lage inkomens buurten mensen zelf aan het woord laten over hoe zij gezondheid definiëren. Bestaansonzekerheid is een grote bron van stress en leidt tot verlies van gezondheid en welzijn. Dan is de route wel duidelijk: stop met al die interventies voor -tig afzonderlijke risico’s. Elke expert creëert een eigen risico, maar de leefwereld is niet zo gefragmenteerd. Geef mensen voldoende inkomen. Mensen met lage inkomens die wij spreken weten echt wel dat roken slecht is en meer bewegen goed. Maar ze hebben wel wat anders aan hun hoofd.”

Acht jaar geleden startte ze de werkplaats UniversiteitmetdeBuurt in Maastricht-Noordwest, een zogenaamde LSES (lage sociaaleconomische status) -wijk. Doel:burgerkennis in en van de buurt ontsluiten en verbinden met academische kennis. Ze schreef samen met Mare Knibbe het boek De gezonde stad. Uitsluiting en ontmoeting in de publieke ruimte.  “We zien publieke ruimte als sociale riolering, als plekken om uitsluiting en ongelijkheid tegen te gaan. Vanuit dat perspectief is de buurtsnackbar geen symbool van ongezondheid maar een van de weinige ontmoetingsplekken in buurten met een verschraalde publieke ruimte.

Mijn gezondheidswetenschappelijke collega’s vinden dat ze ongezond zijn maar je kan de betekenis van de snackbar niet alleen afmeten aan het aantal calorieën van de snacks; het heeft ook een sociale functie. Ik ben een fan van de buurtsnackbar. Het toeval wil dat mijn ouders voor extra bijverdiensten in het weekend een snackbar aan huis hadden. Eén keer per week kwamen opa en oma helpen om teilen aardappels te schillen voor de friet.”

Filosofisch café

Het grote probleem van buitenwijken zoals Maastricht-Noordwest, waarin alleen nog maar wordt gewoond, is een gebrek aan sociaal verkeer. “Dat is een spoor waarop we verder zijn gegaan. Bij een burgertop die we hadden georganiseerd vertelden bewoners dat ze behoefte hadden aan meer plekken waar ze elkaar tegen kunnen komen. Ze pleitten voor een zorgcafé, een broedplaats, een buurtkantine etc.  Als je met mensen zelf gaat praten weten ze dus heus wel waar het probleem ligt. Zo zeiden ze ook: ‘we zijn het zat dat mensen denken dat we alleen maar bingo willen spelen, we willen filosoferen’.

Mensen in lage inkomens buurten voelen zich gestigmatiseerd door instituties, en ook door wetenschappers. LSES-wijk betekent voor veel wetenschappers laagopgeleid, laagopgeleid betekent dom, maar stigmatisering maakt ook ongezond! Ons filosofiecafé draait nu al meer dan vijf jaar en levert hele zinnige gesprekken op over een breed scala van onderwerpen. Er is veel wijsheid onder mensen zonder academische diploma’s. Het komend thema is barmhartigheid.”  

Met beide voeten in de veengrond

Horstman weet wat het is om in een ‘arme’ omgeving op te groeien. Ze is geboren en getogen in zuidoost-Drenthe, in de veenkoloniën. Haar opa was veenarbeider en had negen kinderen te onderhouden. Dus na de lagere school moest haar vader meteen geld gaan verdienen. “Hij slachtte beesten bij de boeren, toen dit werk verplaatst werd naar het slachthuis, was de lol er voor hem snel af en is hij in een blikfabriek gaan werken. We hielden zelf wel altijd een koe voor de slacht. Er was weinig geld, maar aan goed vlees geen gebrek”, zegt ze lachend.

Wanneer Horstman tien jaar oud is overlijdt haar moeder aan darm- en maagkanker. “De herinneringen daaraan heb ik geblokt. Het was een vreselijk ziekbed. Er werd destijds, in 1969, ook niet over gepraat. Toen ze uit het ziekenhuis kwam was er taart, want ze zou beter worden. Maar ik wist heel goed dat ze ging sterven.” Haar vader bleef achter met drie kleine kinderen, twee meisjes en een jongen. Horstman was de oudste. “Er bestond toen nog geen pensioen voor weduwnaars, alleen voor weduwes. Drie dagen na haar overlijden moest hij weer aan het werk. En er moest een nieuwe vrouw komen. Die kwam er, en een nieuw broertje. Na zeven jaar strandde het huwelijk. Maar zij bracht boeken in ons huis, want ze was lerares. Er ging een wereld voor mij open.”

These boots are made for walking

Op de lagere school wordt al snel duidelijk dat Horstman goed kan leren. “Ik kreeg extra Franse les, en als ik alle rekenboekjes van dat jaar had doorgewerkt, ging ik verder in die van het volgende jaar. Ik moest ze dan wel zelf uit die hogere klas halen, dat vond ik lastig. Ik was een verlegen kind maar werd hierdoor als streber en eigenwijs gezien.”

Ze is blij als ze naar de middelbare school in Coevorden kan gaan. “Elke stap die ik uit het dorp kon zetten, bracht opluchting. Op de middelbare school kon ik meer mezelf zijn, ik leerde graag. En ik was van de alternatieve look: Afghaanse jassen, gescheurde spijkerbroeken en stoere boots. Zo zette ik me een beetje af tegen het conventionele dorp.”

Communistisch bolwerk

Als eerste uit haar familie gaat ze studeren, in Groningen: filosofie. “Ik hield wel van reflectie en discussie, en voor geschiedenis had ik een werkstuk gemaakt over Jean Jacques Rousseau, dat vond ik superleuk. Dus filosofie leek me wel wat. Mijn vader was trots. Hij vond ook: ‘Je moet zoveel mogelijk leren zodat je altijd jezelf kunt redden want er kan van alles gebeuren in het leven. ‘Kennis is macht’ was een van zijn slogans.’ En hij had zelf ook graag willen studeren.”

Maar de studie viel tegen. “Ik voelde me geïntimideerd door de politieke ideologie in de filosofische faculteit. Veel medestudenten waren ouder dan ik en de filosofiefaculteit was een bolwerk van de Groningse studentenbond en werd gedomineerd door communistisch gedachtegoed. Ook veel docenten waren marxistisch of communistisch. Mijn sociaaldemocratische inslag werd weggehoond. Ik heb daar een allergie ontwikkeld voor sociale druk en dominante codes. Na een jaar filosofie ben ik overgestapt naar historische en wijsgerige sociologie, dat was een verademing. Daar heb ik me verdiept in de historische context van en de filosofische kritiek op totalitaire en dogmatische denkstijlen.

Wetenschapsfilosofie, de relatie tussen wetenschap en democratie, allemaal thema’s waar ik nog steeds mee bezig ben. Ik had geweldige docenten, heb daar enorm genoten. Toen op onze FHML-faculteit vanaf 2000 de idealen van evidence-based-medicine verabsoluteerd werden en er maar ruimte was voor één soort van kennis, waande ik me soms weer in de filosofiefaculteit tijdens mijn studie.”

Opkomst van preventieve gezondheidszorg

Een van die docenten wijst haar op een promotieplek in Maastricht, bij Louis Boon. Ze ontmoeten elkaar in het Oud-Hollandsch koffiehuis voor het Centraal Station in Amsterdam. De avond daarvoor is ze wat laat op stap geweest, dus als Boon haar vraagt waar ze zullen gaan zitten, zegt ze: ‘Een beetje bij het licht vandaan, voel me wat brakjes.’ Dat kon hij wel waarderen.

Een promotieonderzoek over filosofie van de gezondheid moest het worden. “En dat terwijl ik na de dood van mijn moeder altijd met een grote boog om alles wat met gezondheid en zorg te maken had, ben heen gelopen. Ik kreeg carte blanche, heb drie maanden in de bibliotheek met een sociologische blik alle jaargangen van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde doorgenomen tussen 1865 en 1920. Welke maatschappelijke thema’s en discussies speelden er in de gezondheidszorg? Ik zag hoe de preventieve gezondheidszorg in die periode ontstond, het concept risico werd geïntroduceerd, maatschappelijke discussies over vaccinaties en over de moraliteit van dubbelblind onderzoek. Razend interessante sociologisch-filosofische thema’s.”

Zoals ook de rol van de verzekeraars die als eerste risicogroepen onderscheidden en een medische keuring van gezonde mensen instelden. “Zij deden op basis van deze keuring een voorspelling of iemand lang of minder lang zou leven. Ik heb onderzocht hoe die manier van denken zich ontwikkelde en wat de consequenties waren als je geen verzekering kreeg. Ook toen al ging maatschappelijke ongelijkheid me aan het hart: wie wordt op welke gronden toegelaten of uitgesloten van collectieve zorg arrangementen?’’  

Alleenstaande moeder

De promotieperiode is privé gezien een heftige periode. Haar eerste kind overlijdt onverwachts bij de geboorte. “Toen was ik echt een tijd van de wereld. Maar ik wilde graag een kind en na twee jaar is mijn zoon geboren. Omdat de relatie het niet overleefde was ik opeens alleenstaande moeder. Inmiddels ben ik al weer jaren gelukkig met een nieuwe partner. Maar ik zat toen dus in de eindfase van mijn proefschrift.

Ik heb de helft van de hoofdstukken geschrapt en ben tijdens mijn zwangerschapsverlof als een gek gaan schrijven. Op vrijdag mijn proefschrift ingeleverd, en zondag is mijn zoon geboren. Een jaar later was de verdediging.” Gelukkig hoefde ze zich over inkomen geen zorgen te maken. “Ik gaf al snel veel onderwijs in filosofie en vrouwenstudies, en binnen twee jaar was ik UD.”

Een goed leven

Wat betekent goed en gezond leven voor haar? Na enig nadenken. “Dat je voor een paar mensen iets kunt betekenen. Betekenisvolle relaties, daar gaat het voor mij om, vrijheid: in denken en bewegen. Zaken nemen zoals ze komen en jezelf niet te belangrijk maken. Ik geloof niet in de maakbaarheid van het leven. Je weet niet wat er in je leven gebeurt.

De meesten mensen doen hun best, maar je kunt pech hebben en iedereen doet weleens domme dingen, dus laten we elkaar niet te hard afrekenen en elkaar een vangnet gunnen als ergens iets niet goed gaat. Natuurlijk hebben mensen eigen verantwoordelijkheid, maar het is een illusie dat we zaken kunnen overzien en controleren, dus zorgarrangementen zijn cruciaal voor een goede maatschappij.”