Met de auteurs van Worstelen met gezond leven hebben we vooral gesproken over de vraag: hoe moet het dan wel in de gezondheidsbevordering? Want als je op indringende wijze laat zien hoe het niet moet, hoe de bestaande praktijk vanuit het heersende paradigma niet werkt, dan krijg je al snel het verzoek en misschien ook het verwijt dat je met een alternatief moet komen. Dat alternatief hebben Klasien Horstman en Rob Houtepen ook, maar voordat we het daarover hebben, willen we weten hoe hun boek is ontvangen. 

[In: Een nuchtere kijk op gezond gedrag.Vier thema’s voor gezondheidsbevordering, Sjoerd Kooiker (SCP) & Koos van der Velden (RU Nijmegen), Sociaal en Cultureel Planbureau Den Haag, maart 2007]

Worstelen met gezond leven goed ontvangen

Klasien Horstman: ‘Bij de boekpresentatie was iedereen heel enthousiast. Wat we vooral tegenkwamen was die ervaring van herkenning, omdat je door die beleidstaal en die wetenschappelijke taal heen breekt. Het is ook goed ontvangen door de medewerkers van Hartslag Limburg, terwijl het voor hen ook wel een beetje pijnlijk was. Zij zijn er met goede bedoelingen en hard werken aan begonnen. Gaandeweg kregen zij in de peiling dat het niet werkte zoals het moest en dat ons vocabulaire hen eigenlijk meer steunde in het feit dat het niet zo precies zo werkte.’

Ook kwam er positieve respons tijdens een presentatie voor een club van gezondheidsbevorderaars en die steun kwam niet alleen van de mensen die met de uitvoering bezig zijn maar ook van personen uit het ‘higher level’.

Klasien Horstman vat de reacties op het boek samen: ‘De eerste reactie is: ‘opluchting en herkenning, eindelijk iets anders’. De tweede reactie: ‘maar… hoe dan wel?’ Hoe kun je met dat vocabulaire van jullie iets doen? Daarbij gaat het vooral om kwalitatief onderzoek en om het concept van ‘leren’ dat interessant wordt gevonden, omdat je toch op een andere manier naar mensen kijkt in plaats van sturen. Maar hoe moet dat in de praktijk?’

Loslaten van sturen is moeilijk

‘Mensen vinden het eng om van het idee van sturen af te raken, omdat je een deel van je eigen macht afstaat, omdat je erkent dat je geen controle hebt over de situatie en iedereen in deze wereld, professional of beleidsmaker wil uiteindelijk controle over de situatie. Bijvoorbeeld omdat ze politiek ergens op worden afgerekend. Ze zijn bang om de conclusie te trekken: ‘in essentie hebben we geen controle over het leven van iemand anders’. Terwijl je dat juist als uitgangspunt zou moeten nemen om mee te werken. In het soort samenleving die wij tegenwoordig hebben, waarin je competente burgers veronderstelt, met allemaal netwerken en hun eigen perspectief op de zaak, valt er niet zoveel meer te sturen. Dus elke vorm van beleid moet een vorm van leren zijn.

Binnen de context van de leerprocessen valt er misschien ook wel iets te sturen, maar het moet altijd normatief gelegitimeerd zijn. Mensen zijn geen poppetjes die je in wat voor richting dan ook stuurt, moderne burgers zeker niet.’

Voor deze manier van denken over ‘burgerschap’ is de politicoloog Herman van Gunsteren de grote inspirator geweest (Van Gunsteren en Van Ruyven, 1993). Hij heeft dat mechanisme geanalyseerd en is degene geweest die erop aandrong: ‘breek nu alsjeblieft met dat paradigma’.

Koos van der Velden: ‘De overheid zit met een dilemma: moet je afdwingmacht creëren (dus sturen) of moet je meer op een sociale manier te werk gaan?’

Legitimatie van handelen staat voorop

Hierop antwoordt Klasien Horstman dat ze er best begrip voor heeft dat een overheid iets wil en dat dan ook ‘afdwingt’ (bijvoorbeeld niet roken in publieke gebouwen). Maar belangrijk is wel: ‘dat dat beleid normatief gelegitimeerd is’. Een mooi voorbeeld is het voedingsaanbod in schoolkantines.

Klasien Horstman hierover: ‘Scholen moeten met ouders en de schoolraad het gesprek aangaan: hoe gaan we dat hier doen? De uitkomst hiervan staat niet van tevoren vast. Het is ook niet nodig dat iedereen het eens is. Je moet iedereen de kans geven in dat proces actief betrokken te zijn. Het kan best zijn dat het in een buurt of school tot een enorme strijd leidt. Het punt is dat je dat niet kunt voorkomen. We leven in een pluriforme wereld.

Gezondheid is een norm, gezond leven is een norm, waar we het meer of minder mee eens zijn. Sommige ouders willen appels en brood in de kantine, andere zeggen ‘wat een gezeur, waar bemoei je je mee stop gewoon cola in de automaat’. Je moet er maar uit zien te komen. Misschien moet de overheid wel minimumeisen stellen, we stellen ook kwaliteitseisen aan een heleboel producten (bv. via de Warenwet). Je kan wel instituties en organisaties faciliteren om dat soort dingen op gang te brengen, maar denk niet alsof dat het enige is dat die organisaties moeten doen. Bijvoorbeeld scholen hebben ook nog wel wat anders te doen.

Zo moeten ze nu de zorgplicht invoeren. Je kan wel zeggen we gaan mensen met een lage ses (sociaal-economische status) stimuleren gezond te leven, maar als je zelf bij voortduring bezig bent de lage ses te laten toenemen omdat je het beleid op een heleboel andere punten afbreekt. Daar moet je er ook oog voor hebben.’

Rob Houtepen vertelt over een ander project over gezondheidsbevordering op een middelbare school: ‘Iedereen was heel tevreden over dat project: de ouders maar ook de leerlingen vonden het niet vervelend om met dat onderwerp bezig te zijn. Het project was geëvalueerd, wat bleek: de effectiviteit was bijna nul. Betekent dat dan dat je daarmee op moet houden? Nee. Ook al heeft het nu geen direct effect, we vinden met zijn allen dat het een belangrijk issue is. Betrokkenen vinden het de moeite waard. Dan moet je het in je basispakket opnemen. Dat wil niet zeggen dat je dan niet verder moet evalueren, natuurlijk wel, je moet blijven kijken: kan het niet anders en beter? Vooral dat betrokken denken: dit is belangrijk om mee bezig te zijn.

Als je normatief vindt dat aandacht voor gezondheid kern van de verantwoordelijkheid van de overheid is, dan moet je accepteren dat er een aantal basisvoorzieningen is en die moet je niet steeds afrekenen op effectiviteit.’ Klasien Horstman legt uit dat continuïteit van wezenlijk belang is: ‘Het hele concept van leren veronderstelt dat dingen tijd kosten. Dat dingen moeten inslijpen. Dat processen niet van vandaag op morgen gerealiseerd zijn. Een lange adem. Dat wil niet zeggen dat er geen ruimte moet zijn voor kortdurende experimenten, maar er moet een soort basisniveau zijn.’ En dat staat haaks op het idee dat je van project naar project hopt en van target naar target met na twee jaar een evaluatie.

Rob Houtepen: ‘De vraag naar het leervermogen moet centraal staan, hoe je het leervermogen van alle betrokkenen optimaliseert. En dat is zeker niet: ‘iets wat hier een succes is, dat gaan we overal uitrollen. Jullie moeten ook gaan doen wat ze daar gedaan hebben want dat was heel effectief.’ Op deze manier investeer je ook niet in competenties van mensen. Dan krijg je dat ergens aan de top voortdurend interessante dingen gebeuren, daar komt wat uit en onder die top moet men dat allemaal gaan volgen. Iedereen moet in zijn eigen context ook leren en zijn eigen dingen ontwerpen en evalueren.’

Waarbij het volgens Klasien Horstman niet alleen gaat om de competenties van burgers maar ook om de competenties van professionals: ‘Zo’n manier van werken die je bij Hartslag Limburg kon zien. Dat idee van sturen en ‘uitrollen’ ontneemt professionals hun speciWeke expertise, hun lokale ervaringen waar zij juist gebruik van kunnen maken. Een deel van het kapitaal dat daar zit, daar maak je geen gebruik van.’

Onderzoek dicteert de gezondheidsinterventie

Daarbij komt dat Hartslag Limburg vooral een onderzoeksproject was waarbij het onderzoek richtinggevend was voor de interventie.

Klasien Horstman: ‘Er is maximaal ingezet op onderzoek. Als je dat geld van die vier proefschriften en voor ons had geïnvesteerd in die lokale samenleving had je misschien een ander verhaal gehad. Er is bijna net zoveel geld gaan zitten in het onderzoek als in het echte preventiewerk. Wat stelt het nou voor: je komt van de cardioloog en je wordt naar de leefstijladviseur gestuurd en daarmee heb je een aantal gesprekken in een periode van drie maanden. Je hebt het wel over een ‘basic’ leefstijlverandering. Het zijn mensen die bij wijze van spreken nog sterven van de angst, omdat ze net een cardiologisch incident achter de rug hebben.

‘En dan zijn ze natuurlijk wel ontvankelijk voor het verhaal van de leefstijladviseur?’, veronderstelt Sjoerd Kooiker. Dat blijkt een misvatting.

Klasien Horstman: ‘Ze zijn juist niet receptief voor het verhaal van de gezondheidsadviseur. Ze willen hun verhaal wel graag kwijt en willen van de angst af, maar hebben hun hoofd nog helemaal niet bij hoe het verder moet. Klasien Horstman legt uit dat de trial voorschrijft dat je die mensen drie maanden volgt en dat je een bepaalde populatie moet halen. Dat heeft gevolgen voor de patiënten: ‘Als je het onderzoek eraf gooit, dan ga je niet mensen voor de leefstijladviseur selecteren die helemaal niet willen op dat moment, want daar heb je niets aan, maar als je een trial hebt, moet je een populatie halen.’

En net zo als het begin van het onderzoek effect heeft op het leven van de participanten, is dat ook zo met het einde van het onderzoek. Rob Houtepen daarover: ‘De welzijnswerker in die achterstandwijk die vier jaar lang geld kreeg om gezondheid in zijn pakket te doen is gefrustreerd dat dat ophoudt. Die had het idee, ik ben wat aan het opbouwen.’

Elk epidemiologenclubje zijn eigen risicofactor

In Hartslag Limburg stonden drie targets centraal: stoppen met roken, minder vetconsumptie en meer bewegen. Hiervoor waren streefcijfers afgesproken. Het vertalen van deze streefcijfers naar de doelgroep leidde echter nogal eens tot frustratie, omdat gewone mensen vaak niet in risicofactoren denken.

Klasien Horstman: ‘Heel veel mensen zijn wel met bezig met gezondheid maar zijn die drie risicofactoren zo zat! Ze kunnen het niet meer zien, werkelijk. Terwijl heel veel mensen wel willen nadenken over gezondheid. In de public health wereld heeft elk groepje zijn eigen risico en achter elk groepje zit een club wetenschappers. Iedereen vindt zijn eigen risico het meest belangrijk en vindt vooral dat we daar iets aan moeten doen: wiegendood, vet, bewegen.

Het gaat natuurlijk veel meer om een soort overall concept dat we moeten proberen gezond te leven en daar hebben we een bepaalde kennis over. Maar die kennis is voortdurend aan verandering onderhevig. Het ene moment zijn appels gezond en een andere keer zijn appels niet gezond. Het betekent dat je een soort instelling hebt waarbij je je continu oriënteert op de wereld om je heen en die voor een deel op je in laat werken en daar zelf keuzes in maakt. Dingen veranderen. Je hebt ook gewoontes. Het is een continu leerproces en als je dat vergelijkt met die groepjes wetenschappers met hun eigen risico die zeggen: ‘u moet nu drie maanden dit en dan dat’. Het is eigenlijk een gek soort idee als je zo met gezondheid omgaat.’

Klasien Horstman en Rob Houtepen hebben dan ook zo hun twijfels bij de kennissamenleving, waarbij wetenschap en kennis in alle terreinen van het leven binnendringen.

Klasien Horstman: ‘Alles wat er gebeurt moet verwetenschappelijkt worden, we hebben geen problemen meer waarvoor we niet een commissie met wetenschappers aan de gang zetten. Die adviezen over gezonde voeding die zijn er natuurlijk al heel lang, het Voorlichtingsbureau voor de voeding stamt uit de jaren vijftig. Daar is steeds meer wetenschap achter geprojecteerd, hoewel de grote basisideeën niet zoveel veranderd zijn. Een aantal wel: volle melk, volvette kaas wordt je nu afgeraden.’ Rob Houtepen: ‘Als het gaat om de vraag: wat is dan gezond leven? Daarvoor liggen de recepten al 2000 jaar klaar: gezond leven is maat houden, twee glazen wijn per dag is heel mooi, twee Xessen per dag is niet zo’n goed idee.’

Klasien Horstman: ‘Dat je noties over ‘hoe het is om goed te leven’, op wetenschap kan baseren is eigenlijk een gekke gedachte. Noties over hoe je goed leeft haal je uit het gezin waar je vandaan komt en de omgeving waar je in opgroeit. Die bieden je het repertoire aan impliciete en expliciete noties, waardoor je weet: ‘dit is ongeveer een goed leven’. Zo gauw daar extreme ontsporingen in optreden, heeft dat te maken met het zoekraken van de balans.’

Sjoerd Kooiker wijst erop dat de boodschap van de epidemiologen en gezondheidsbevorderaars toch best alarmerend is. De toename van overgewicht, omdat kinderen de hele dag achter de tv zitten, de hele dag snacken, alle trapveldjes verdwijnen, de gymnastiek verdwijnt van school en dat gaat straks een heel groot probleem opleveren. Er worden allerlei factoren aangewezen die allemaal in de richting gaan van meer passiviteit, ongezonde voeding. En daar moet tegenwicht aan geboden worden.

Klasien Horstman ziet ook wel dat overgewicht bij kinderen toeneemt. De vraag is alleen wat moet je eraan doen: ‘Het idee dat je daar één model, één oplossing, één soort interventie met duidelijke meetpunten en mooie ijkpunten voor hebt, dat is niet zo.’

Voor Rob Houtepen is het gewoon duidelijk, als de overheid zichzelf serieus neemt dan moet de gymleraar weer terug op alle scholen en moet er een heleboel gebeuren om voldoende bewegen van kinderen te bevorderen, elke dag in elke klas, maar hij ziet dat niet als een interventie die je op effectiviteit moet evalueren. Hij wijst nadrukkelijk op het conditionele element in zijn betoog: ‘Als gezondheid echt zo belangrijk is voor de overheid (en het kan ook best zo zijn dat je dat niet vindt, er zijn een heleboel redenen om gezondheid niet zo belangrijk te vinden), dan moet die overheid dat veel serieuzer aanpakken dan nu gebeurt. Maar of gezondheid wel zo belangrijk is voor de overheid is natuurlijk helemaal de vraag.’

Zou de ‘markt’ de gezondheidsbevordering kunnen invullen, vragen we.

Klasien Horstman is er geen voorstander van dat de lifestylesector de gezondheidsbevordering gaat beheren. Het zelfreinigend vermogen en de professionalisering van de W tness-sector zijn nog te weinig ontwikkeld, zeker als je dat met de medische sector vergelijkt. En met diëten hanteert de markt ook een heel eenvoudig interventiemodel volgens de ingenieursbenadering.

Rob Houtepen ziet dat anders: ‘Ik vind het problematisch als diegenen in de publieke sector met publieke legitimering die mensen als burgers aanspreken, het ingenieursmodel hanteren. Ik vind het helemaal niet problematisch als men dat op de markt doet, waarbij mensen als klanten worden aangesproken.’ Hier zijn Klasien Horstman en Rob Houtepen het niet met elkaar eens: Rob gaat voor de principes: met publieke gelden gefinancierde zaken vragen om publieke legitimering en de markt is een ander verhaal, terwijl Klasien Horstman vooral niet wil dat mensen object worden van onrealistische interventies of die nu van de markt of vanuit de overheid komen. Zij heeft vooral moeite met het mensbeeld dat de gedragsveranderaars hanteren. In hun boek bevelen zij het werk van Hirschman aan, die zegt dat leerprocessen worden gestimuleerd waar instituties feedback krijgen van burgers of cliënten (Hirschman 1970). Op de markt ga je naar de concurrent, dat is de ‘exitoptie’ en voor de publieke zaak is dat de ‘voice-optie’: je stem laten horen, omdat weglopen immers niet gaat. In het mensbeeld van de gedragsveranderaars is echter geen plaats voor de voice-optie, niet voor de burgers maar ook niet voor de professionals. Ruimte bieden aan ‘voice’ is dan ook de belangrijkste les die gezondheidsbevorderaars uit Worstelen met gezondheid kunnen leren.

Twee punten uit het betoog van Klasien Horstman en Rob Houtepen zijn ons met name bijgebleven:

1. Gezondheidsbevordering is geen eenrichtingsverkeer. Geef de betrokkenen, en dat zijn zowel de professionals als de leden van de doelgroep, een stem, want het zijn gesprekspartners. Daarmee staat of valt ook de normatieve legitimatie van beleid.
2. Hop niet van project naar project op zoek naar effectieve methoden om targets te halen. Als de overheid de verantwoordelijkheid voor gezondheid op zich neemt, dan hoort daar een aantal basisvoorzieningen bij die niet alleen op effectiviteit moeten worden afgerekend. Accepteer dat gezondheidsbevordering een leerproces is dat lang duurt en investeer dus in continuïteit.

Noten

1. In Het Wit-Gele Kruis in Noord-Brabant is indringend beschreven hoe het hygiënisch offensief zich voltrok (Wijnen-Sponselee 1997). Het innovatieve element daarin was dat de kruisverenigingen de hoge zuigelingensterfte en tuberculose problematiseerden in een cultuur waarbij in de gezinnen de dood van baby’s gelaten werd afgewacht (p. 85). Binnen de rooms-katholieke gedachtewereld was sterven het uiteindelijke levensdoel en een klein onschuldig kind ging linea recta naar de hemel, wat ervoor zorgde dat het verlies minder zwaar te dragen was. Door aan te tonen dat in katholieke gezinnen de sterfte veel hoger was dan in andere gezinnen kreeg het Kruiswerk de kerk mee en kon het hygiënische offensief zich voltrekken. De huisvrouwen en moeders waren de belangrijkste doelgroep, bijvoorbeeld via de instructie voor het geven van borstvoeding.
2. Met het uitroeien van de pokken in 1978 leek het er even op dat de infectieziekten geleidelijk van de aardbol zouden verdwijnen. Dat optimisme was ongegrond, in andere gedaanten komen infectieziekten steeds weer terug (Garret 1994).
3. In 2006 is een nieuwe versie van de Volksgezondheid Toekomstverkenning verschenen: Zorg voor gezondheid (De Hollander et al. 2006).